顱骨牽引復位配合頸前路減壓融合術治療下頸椎骨折脫位合并關節突絞鎖的臨床研究

簡偉 吳廣森 隰建成

[摘要] 目的 探討顱骨牽引復位配合頸前路減壓融合術治療下頸椎骨折脫位合并關節突絞鎖的臨床效果。 方法 選取解放軍總醫院第八醫學中心2015年1月～2018年1月收治的下頸椎骨折脫位合并關節突絞鎖患者96例，根據隨機數字表法將所有患者分為對照組和研究組，每組各48例。研究組給予顱骨牽引復位配合頸前路減壓融合術治療，對照組給予前路撐開撬撥復位固定，比較兩組患者臨床療效、患者恢復情況、脊髓神經功能、圍術期指標，記錄兩組術后并發癥發生情況。 結果 研究組總有效率明顯高于對照組（P < 0.05）。兩組術后1年感覺功能、運動功能評分均升高，且研究組高于對照組（P < 0.05）。研究組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組（P < 0.05）。研究組術后美國脊髓損傷協會（ASIA）分級評分高于對照組（P < 0.05）。研究組并發癥發生率顯著低于對照組（P < 0.05）。 結論 下頸椎骨折脫位合并關節突絞鎖患者經顱骨牽引復位配合頸前路減壓融合術治療效果顯著，可有效改善脊髓神經功能，降低并發癥的發生。

[關鍵詞] 顱骨牽引復位;頸前路減壓融合術;下頸椎骨折脫位合并關節突絞鎖;臨床研究

[中圖分類號] R687.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）12（c）-0085-04

Clinical study of cranial traction reduction combined with anterior cervical decompression and fusion in the treatment of lower cervical spine fracture and dislocation combined with articular process interlocking

JIAN Wei ? WU Guangseng ? XI Jiancheng ? CAI Xiaojun ? CHEN Xing ? WANG Yongchuan

Department of Spinal Surgery， the 8th Medical Center of Chinese PLA General Hospital， Beijing ? 100191， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of cranial traction reduction combined with anterior cervical decompression and fusion in the treatment of lower cervical spine fracture and dislocation combined with articular process interlocking. Methods A total of 96 patients with fracture and dislocation of the lower cervical vertebra combined with articular process lock admitted to the 8th Medical Center of PLA General Hospital from January 2015 to January 2018 were selected. According to the random number table method， all patients were divided into control group and study group with， 48 cases in each group. The study group was treated with skull traction reduction combined with anterior cervical decompression and fusion， while the control group was treated with anterior pry and fixation. The clinical efficacy， patient recovery， spinal cord nerve function and perioperative indexes of the two groups were compared， and postoperative complications of the two groups were recorded. Results The total effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）. The scores of sensory function and motor function in the two groups increased one year after operation， and the score in the study group were higher than those in the control group （P < 0.05）. The operation time of the study group was shorter than that of the control group， and the amount of bleeding during the operation was less than that of the control group （P < 0.05）. The improvement of American spinal cord injury association （ASIA） grading of the study group was significantly better than that of the control group （P < 0.05）. The incidence of complications in the study group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion The curative effect of ?cranial traction reduction combined with anterior cervical decompression and fusion in treatment of ?lower cervical spine fracture and dislocation combined with articular process interlocking is remarkable， it can effectively improve the spinal nerve function， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Cranial traction reduction; Anterior cervical decompression and fusion; Lower cervical spine fracture and dislocation combined with articular process interlocking; Clinical study

下頸椎骨折脫位是指頸椎椎體骨折合并椎節的脫位，多伴頸髓損傷，骨折部位一般為第4～5頸及第6～7椎的間隙[1]。而當此類骨折患者伴有關節突絞鎖時，病情極為嚴重，臨床主要表現為肌肉痙攣、頸部疼痛，同時還可對脊髓產生影響，癱瘓率極高，需立即采取安全有效的治療措施[2]。該病的治療目的在于恢復椎體的正常序列、解除脊髓壓迫、解除關節突絞鎖、重建脊椎穩定性等。既往研究結果顯示[3]，下頸椎骨折脫位的損傷部位集中于前中柱結構，加之脊柱的絕大部分功能由前柱承擔。故而臨床認為下頸椎骨折脫位合并關節突絞鎖患者選擇前路手術具有一定的優勢。現臨床常見的前路手術有前路撐開撬撥復位固定以及顱骨牽引復位配合頸前路減壓融合治療方案，均可獲得一定療效，但關于此兩種方式孰優孰劣仍存在一定爭議。本研究通過比較上述兩種方式的治療效果，以期為臨床術式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2018年1月間解放軍總醫院（以下簡稱“我院”）第八醫學中心接收的96例下頸椎骨折脫位合并關節突絞鎖患者，本研究已獲取我院醫學倫理委員會批準進行。納入標準：①符合以下診斷標準[4]：術前經常規CT、X線、MRI檢查確診，CT、X線檢查結果顯示機體頸部無法正常活動、頸椎關節突跳躍及序列不穩，MRI檢查結果顯示受傷處脊髓前后方均受壓;②均為新鮮骨折;③患者臨床資料齊全;④均符合手術指征者;⑤患者及其家屬知情本研究且簽署同意書。排除標準：①既往有頸椎疾病史者;②合并惡性腫瘤、嚴重代謝性疾病者;③伴有心腦肝腎等臟器功能障礙者;④妊娠及哺乳期婦女。根據隨機數字表法將所有患者分為對照組和研究組，每組各48例，其中對照組男26例，女22例，年齡31～65歲，平均（43.56±6.08）歲;受傷至入院就診時間為2～15 h，平均（8.63±1.27）h;發病原因：交通事故19例，運動傷9例，高空墜落傷7例，摔倒傷10例，重物砸傷3例;骨折部位：C3～4 9例，C4～5 15例，C5～6 13例，C6～7 11例。研究組男25例，女23例，年齡30～66歲，平均（43.81±7.29）歲;受傷至入院就診時間為3～16 h，平均（8.94±1.52）h;發病原因：交通事故17例，運動傷10例，高空墜落傷9例，摔倒傷11例，重物砸傷1例;骨折部位：C3～4 10例，C4～5 17例，C5～6 11例，C6～7 10例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：清醒狀態時經鼻插管，不行顱骨牽引，給予頸圍制動和固定頸部。取頸前右側處作一斜切口，經胸鎖乳突肌內緣、血管鞘、氣管、食管直至椎體，于脫位椎體相鄰椎體正中間處放置牽開器，隨后切除椎間盤，暴露硬膜，剝離骨膜，脫位部位復位，清除后縱韌帶和椎間盤的組織，隨后給予帶鎖鈦板和融合器進行固定。研究組：術前給予常規顱骨牽引，若未能獲得滿意復位效果，可轉為全麻下牽引。經氣管內插管全身麻醉，患者頸部輕度屈曲10°～15°，雙側關節突絞鎖者將下位椎體稍微朝前，頭部在牽引條件下向后約10°～15°，單側關節突絞鎖者牽引后朝絞鎖側旋轉，頭頸部呈中立位稍過伸10°～15°，便可復位。隨后給予頸前路減壓融合術，于頸前路的右側行一斜切口，切斷頸闊肌，分離頸內臟鞘和頸動脈鞘，若患者絞鎖合并椎間盤突出，復位后采用Cage椎間融合鈦板內固定術進行治療;若患者椎間盤突出，可將上下位椎體撐開，隨后進行復位和椎管減壓;若患者為絞鎖合并骨折，可采用損傷節段椎體次全切鈦網植入植骨融合鈦板內固定術進行治療。兩組術后均給予常規抗感染、營養神經及激素治療。出院后囑咐患者頸托固定3個月，根據自身情況加強功能鍛煉。

1.3 觀察指標

采用門診復查或電話隨訪等方式對研究對象進行為期6個月的隨訪。于術后6個月評價患者臨床療效，根據Odom 標準[5]評定療效依據，具體如下。優：臨床癥狀基本恢復，可正常工作;良：臨床癥狀大部分有所改善，可堅持工作;可：仍有一定疼痛，步態不穩，未能恢復正常工作。總有效=優+良。比較兩組患者手術情況，包括手術時間、術中出血量。于術前、術后1年采用美國脊髓損傷協會（ASIA）[6]評分中的感覺功能評估、運動功能評估評價患者恢復情況。其中感覺功能評估總分為224分，分數越高提示恢復越好;運動功能評估總分為100分，分數越高提示運動功能恢復越好。于術前、術后1年采用ASIA對患者脊髓神經功能進行分級，分為A～E級，其中A級為完全損害，B級為不完全性損傷，無運動能力但有感覺能力，C級為不完全性損傷，有一定的運動能力，肌力<3級;D級為不完全性損傷，有一定的運動能力，肌力≥3級;E級：患者感覺功能、運動功能恢復正常。記錄兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組總有效率明顯高于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組ASIA評分比較

兩組術前感覺功能、運動功能評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;兩組術后1年感覺功能、運動功能評分均較術前升高，且研究組高于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組圍術期指標比較

研究組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組ASIA分級情況比較

術前兩組ASIA分級比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;術后兩組患者ASIA分級均較術前提高，且研究組術后ASIA分級改善明顯優于對照組（P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組術后并發癥發生情況比較

對照組術后出現6例咽喉部位疼痛、9例聲音嘶啞、3例切口感染，術后并發癥發生率為37.50%（18/48）;研究組術后出現2例咽喉部位疼痛、4例聲音嘶啞、1例切口感染，術后并發癥發生率為14.58%（7/48）。研究組并發癥發生率顯著低于對照組（χ2 = 6.544，P = 0.011）。

3 討論

下頸椎骨折脫位作為嚴重的頸椎損傷，致殘率極高[7-8]。而下頸椎骨折脫位合并關節突絞鎖約占下頸椎骨折脫位的50%，發病率極高，臨床通常表現為頸部疼痛、麻木、生理前凸改變等，給患者正常生活和工作帶來嚴重影響[9-10]。而手術減壓復位可使脊椎獲得穩定性，有效避免因脊椎不穩造成的繼發性損傷，故通常需要手術治療。目前臨床針對該病的手術入路方式有3種，包括前路、后路以及前后聯合入路，其中后路手術具有良好的復位及穩定關節突絞鎖作用，但術中無法對前方進行處理，可能會促進前方破碎骨塊及其軟組織進入椎管引起進一步的損傷[11]。前后聯合入路可完成前后路減壓、經前柱植骨固定以及直視下后路解除絞鎖恢復頸椎序列，繼而使脊椎復位和固定，但該入路方式手術耗時長，且需在麻醉下翻動體位，手術風險較高[12]。既往有研究結果顯示[13]，脊柱的80%～85%功能均有前柱承擔。前路手術可較好獲得脊柱重建，可直接解除前方壓迫、減少脊髓二次損傷，且術式簡單、創傷小[14-15]。前路撐開撬撥復位固定、顱骨牽引復位配合頸前路減壓融合治療方案均是臨床常見前路入路手術，但臨床有關具體方案的選擇尚存在一定爭議。

本研究結果中，研究組總有效率、ASIA評分、圍術期指標均優于對照組，提示顱骨牽引復位配合頸前路減壓融合術治療，可加快恢復進程，效果更佳。分析其原因，患者行顱骨牽引復位配合頸前路減壓融合術時處于全麻狀態，而前路撐開撬撥復位固定則是在患者清醒狀態時進行[16]。以往有研究[17-18]認為患者在清醒狀態時，會對手術治療產生一定的恐懼、焦慮心理，進而造成小質量的復位不佳，而加大質量不僅需醫護人員密切觀察體征，動態拍攝頸椎X線，同時還可能損傷脊髓神經功能，影響患者術后恢復效果。而顱骨牽引復位配合頸前路減壓融合術只需小質量配合手法復位即可，降低手術復雜程度，初步穩定脊柱，減壓后防止神經損害加重，改善機體神經、運動功能。此外，本研究結果顯示，研究組術后ASIA分級改善明顯優于對照組，提示顱骨牽引復位配合頸前路減壓融合術在改善脊髓神經功能方面效果更佳。以往觀點認為，前路撐開撬撥復位固定的操作重點是縱向撐開的距離，雖然也可將頸椎骨折脫位復位，但術中難以避免因牽拉、壓迫造成的脊髓損傷，且椎間撐開的高度增加則會造成脊髓受壓迫的傷害增加[19]。而顱骨牽引復位配合頸前路減壓融合術在全麻下復位，患者全身肌肉放松，術者只需熟練掌握手術操作，便可有效降低脊髓神經損傷風險[20]。本研究從并發癥等方面對兩種術式療效進行比較，結果顯示研究組并發癥發生率低于對照組，這可能與顱骨牽引復位配合頸前路減壓融合術手術操作簡便，術中可避免脊椎二次損傷有關[21]。此外，本研究不足之處在于樣本量偏少、隨訪時間過短，后續仍需進行深入的研究。

綜上所述，顱骨牽引復位配合頸前路減壓融合術治療下頸椎骨折脫位合并關節突絞鎖效果顯著，可加快恢復進程，可有效改善脊髓神經功能，減少并發癥發生率，臨床應用價值較高。

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（收稿日期：2019-09-29 ?本文編輯：封 ? 華）