從少陽論治失眠癥的臨證體悟

孫卓 劉龍濤

[摘要] 失眠癥是臨床常見的疾病，嚴重影響患者的生活質量，中醫稱之為“不寐”等，目前用西藥治療失眠癥有較多的副作用。劉龍濤教授對該病的治療有著豐富的經驗，他從《傷寒論》及《內經》中汲取精華，同時結合臨床經驗，認為失眠癥的病機與少陽樞機不利密切相關，應從少陽論治，并采用少陽病篇主方小柴胡湯加減以和解少陽，治療失眠，收到了良好的臨床效果，值得推廣。筆者有幸跟師學習，收獲頗豐，現就其從少陽論治失眠癥經驗進行探討。

[關鍵詞] 失眠癥;少陽論治;小柴胡湯;辨證要點

[中圖分類號] R242 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）12（c）-0132-04

Clinical experience of the treatment of insomnia from Shaoyang

SUN Zhuo1 ? LIU Longtao2

1.Department of Cardiovascular， Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing ? 100091， China; 2.Personnel Department， Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing ? 100091， China

[Abstract] Insomnia is a common clinical disease， which seriously affects the quality of life of patients. Traditional Chinese medicine calls it “unswerving”， and currently there are more side effects in the treatment of insomnia with western medicine. Professor Liu Longtao has extensive experience in the treatment of this disease. He draws the essence from Treatise on Febrile Diseases and Nei Jing， and combined with clinical experience， he believes that the pathogenesis of insomnia is closely related to the failure of Shaoyang Shuji operation， and should be treated from Shaoyang. And the using of Xiaochaihu Decoction addition and subtraction， the main prescription of Shaoyang disease， to reconcile Shaoyang can achieve good clinical results， which is worth promoting. The author is fortunate to learn from the teacher and have gained a lot. Now the author discusses Professor Liu′s experience of treating insomnia from Shaoyang.

[Key words] Insomnia; Treating from Shaoyang; Xiaochaihu Decoction; Dialectical points

失眠癥是以頻繁而持續的入睡困難和/或睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙。失眠癥可孤立存在或者與精神障礙、軀體疾病或物質濫用共病，可伴隨多種覺醒時功能損害[1]。失眠是常見的睡眠問題，在成人中符合失眠癥診斷標準者在10%～15%，且呈慢性化病程，近半數嚴重失眠可持續10年以上[2]。由于治療失眠癥仍沿用傳統鎮靜安眠藥，其主要是苯二氮■類藥物，會導致較多的不良反應，如：成癮性、藥物依賴、停藥反跳、戒斷反應、抑制呼吸、影響晝間覺醒質量、嚴重影響服藥者的駕駛能力、增加交通事故，以及摔倒骨折的風險等，成為嚴重的醫療、社會問題，因此不主張長期使用此類藥物[3-7];且2005年美國國立衛生研究院（NIH）推薦認知療法等替代療法來治療失眠，認為西藥有較多的副作用[8]。因此中醫治療失眠癥是具有明顯優勢的，失眠癥在中醫學中有“不寐”“目不瞑”“不得眠”“不得臥”“臥不安”等稱謂。

劉龍濤教授師從國醫大師陳可冀院士，是中國中醫科學院西苑醫院（以下簡稱“我院”）博士研究生導師，入選全國第四批優秀中醫臨床人才。劉教授認為治療失眠癥當從中醫經典《傷寒論》中汲取精華并結合時代特點，他通過多年對于失眠癥的臨床觀察及歸納總結，認為失眠癥的病機與少陽樞機不利密切相關，應從少陽論治。筆者有幸跟師學習，感悟頗深。劉教授醫術精湛，療效頗佳，現將劉教授治療失眠癥的經驗總結如下：

1 失眠癥的病因病機

漢代張仲景的《傷寒論》及《金匱要略》中將失眠癥的病因分為外感和內傷兩類，提出“虛勞虛煩不得眠”的論述，至今仍有較高的臨床應用價值。《景岳全書·不寐》所論：“不寐證雖病由不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐;其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。有邪者多實證，無邪者多虛證。”經過幾百年發展，當代認為失眠的病因大體是七情所傷、勞倦過度、飲食失節和久病體虛等。

中醫對睡眠機制的認識早在《內經》中便已有闡述。《靈樞·大惑論》提出：“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”“衛氣不得入陰，常留于陽。不得入于陰，故目不瞑。”《靈樞·邪客》則闡述了失眠的病機：“今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹯滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑。”即指出失眠的病機總綱為陽不入陰。

2 從少陽論治失眠癥

人體是一個有機的整體，只有陰陽相平衡，人體才不會生病，才會有正常的生理活動，但是陰陽失衡，則會出現病態。陽不入陰，則導致失眠的發生。本文將從兩個方面從少陽論治失眠癥。

2.1 《內經》理論

《素問·陰陽離合論》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……。”樞——《說文解字》“戶樞也”，即門軸，是一身氣機升降出入之沖要，同時維系著太陽與陽明氣機的升降出入運動;同時“少陽樞”也是衛氣在陰陽通道之間自由出入的重要樞紐。《醫理真傳》言：“少陽與太陰接壤，系陰陽交接之區，故曰半表半里。”《傷寒論淺注補正》曰：“居半表半里之間，界內陰外陽之際，故內經以樞機比之。”若是“門軸”異常，則“門”開闔失司。衛氣晝行于陽夜行于陰，少陽樞機不利，衛氣不能在“陰陽通道”按時出入，則出現“陽不入陰”，因此劉教授認為失眠的病機可為“少陽樞機不利”。

2.2 經絡理論

少陽經包括手少陽三焦經及足少陽膽經。三焦主決瀆，通調水道，主持諸氣，游行相火，是營衛水火氣機運行的通路。若三焦阻塞不通，則營衛水火氣機運行不暢，陽不入陰，導致失眠。李東垣[9]認為“膽者，少陽春升之氣。春氣升則萬化安，故膽氣春升，則馀臟從之”，所以“十一臟皆取決于膽也”。膽主疏泄，喜條達，膽氣生發，則樞機運轉正常，陰陽出入自如。若膽氣不舒，則樞機不利，陽不入陰，導致失眠。劉教授認為，手少陽三焦經及足少陽膽經功能失調，即是少陽樞機不利，導致陽不入陰，從而失眠。

3 小柴胡湯調節少陽樞機

小柴胡湯出自張仲景《傷寒論》的少陽病篇，為和解少陽第一要方。本文將從以下兩個方面詳細闡述小柴胡湯調節少陽樞機的理論基礎：

從主癥方面來看，《傷寒論》少陽病篇96條：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”指出了4個主癥及7個或癥。張仲景在《傷寒論》少陽病篇以“口苦、咽干、目眩”作為少陽病證的提綱。因此我們可認為小柴胡湯有7大主證：口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔。第101條：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”足少陽膽經，為人體氣機升降出入的樞紐，邪犯少陽，膽火上炎，樞機不利，則見口苦;手少陽三焦經，主通調水道，邪犯少陽，通調水道功能失調，津液失布，則咽干;足少陽之脈起于目內眥，肝與膽互為表里，而肝開竅于目，因此膽火循經上炎，則頭昏目眩;少陽受邪，樞機不利，正邪相爭，則寒熱往來，其介于太陽病“發熱惡寒”及陽明病“不惡寒、反惡熱”之間;少陽經脈循行經過脅下，少陽受邪，導致經氣不利，則胸脅苦滿;少陽受邪，膽失疏泄，氣機不暢，則神情默默;膽熱內擾，傷及脾胃之氣，故不欲飲食、喜嘔;膽火上擾心神，則見心煩。由此可見，小柴胡湯的主證均是少陽受邪樞機不利所導致的，因此小柴胡湯可以治療少陽樞機不利。

從藥物組成方面來看，柴胡味苦微寒，可調達少陽之氣，透發少陽郁火，使少陽之邪外解于表;黃芩苦寒，可清泄少陽膽腑之熱;柴胡黃芩合用，外清內泄，可和解少陽之邪。少陽之邪可傷及脾胃，故用半夏、生姜調和胃氣;人參、甘草、大棗和中益氣，扶正氣以去少陽之邪。藥共七味，寒溫并用，升降協調，攻補兼施，有和解少陽，宣通內外，調達上下，通利三焦，調理氣機之作用，為和解之良方。章虛谷說：“小柴胡升清降濁，通調臟腑，是和其表里，以轉樞機，故為少陽主方。”由此可見，小柴胡湯中的諸藥相互配伍可和解少陽之邪、運轉少陽樞機，因此小柴胡湯可以治療少陽樞機不利。

4 辨證要點

基于以上理論，加上多年臨床經驗，劉教授總結出失眠患者常有口干、口苦、眼睛干澀、頭暈、心煩、胸悶、干嘔、胃脘部不適、納差、便溏等癥狀，以及有脈弦的特點。劉教授認為若有上述2～3個癥狀，即可辨證為少陽樞機不利，考慮使用小柴胡湯加減。小柴胡湯可以通過運轉少陽樞機、和解少陽，使陽入于陰，從而治療失眠癥。程鐘齡云：“傷寒在表者可汗，在里者可下，其在半表半里者，唯有和之一法焉，合上焦得通，津液得下，胃氣因和，最為適當。”

5 病案舉隅

例1：患者，女，64歲，2018年6月19日就診于我院心血管科門診。失眠1年余，夜晚難以入睡，自覺乏力，頭暈，心煩，口苦，善太息，偶有胃痛，納差，二便可，舌質紅，苔白膩，脈沉弦。曾自服改善睡眠藥物（西藥，具體不詳）但效果不佳，且服藥后白天經常出現頭昏、嗜睡等不良反應。診斷為失眠癥，辨證屬少陽樞機不利，肝郁氣滯，兼脾虛濕盛。治宜和解少陽，疏肝解郁，健脾利濕。方用小柴胡加減，具體方藥如下：柴胡6 g、清半夏6 g、黃芩9 g、首烏藤15 g、紫蘇葉10 g、生姜12 g、黨參12 g、茯苓12 g、川牛膝12 g、海螵蛸15 g、甘松10 g、炒梔子6 g、大棗60 g、遠志6 g、珍珠母30 g、炙甘草6 g。7劑，水煎服，早晚分服。另囑患者規律作息，白天午睡勿超過30 min，適當戶外運動，調暢情志，禁食辛辣刺激性食物，大棗掰開煎用。6月26日復診，睡眠明顯改善，自覺心情好轉，但仍覺乏力，舌脈同前。原方續服7劑，服法同前。7月3日復診，睡眠明顯改善，乏力、口咸好轉，精神可，納食增多，舌質暗苔薄白，脈稍弦。之后以上方為基礎，稍作加減，以鞏固療效。

按：患者有“心煩、口苦、頭暈、胸悶、納差”這5個癥狀，根據上述劉教授總結出的辨證要點，可辨證為少陽樞機不利，因此用小柴胡湯加減以和解少陽。“頭暈、心煩、口苦、善太息，脈弦”是肝失于疏泄，膽失條達，膽火上炎，為少陽病的癥狀;“乏力、脈沉”是里虛，正氣不足，以甘草、黨參、大棗和中補虛;“胃痛、納差、舌苔白膩”是膽熱內擾，傷及脾胃，脾胃氣虛，無以運化及受納腐熟水谷，以半夏、生姜、紫蘇葉調和胃氣，甘松開郁醒脾，川牛膝活血化瘀、引痰濕下行，海螵蛸抑制胃酸分泌過多，制酸止痛。遠志安神益智，祛痰，解郁;首烏藤入心、肝經，養血安神;珍珠母歸心、肝經，可寧心安神。諸藥同用，共奏和解少陽、疏肝健脾、寧心安神之功，使得臟腑氣機功能調暢，五臟安和，陰陽相交，失眠自愈。

例2：患者，女，38歲，2018年6月26日就診于我院心血管科門診。近1個月來睡眠欠佳，早上3：00～5：00易醒，醒后入睡困難，乏力，自汗，心悸健忘，晨起口苦。自述陰天心情不佳，心煩，食后胃脘部疼痛不適，納差，月經量偏少，小便可，便溏，舌質暗，苔白膩，脈弦。患者體態偏胖。診斷為失眠癥，辨證當屬少陽樞機不利，熱郁胸膈，兼脾虛濕盛證。治宜和解少陽，清宣郁熱，健脾利濕。方以小柴胡湯加減，具體方藥如下：柴胡6 g、黃芩10 g、清半夏6 g、遠志12 g、石菖蒲15 g、茯苓15 g、黃芪15 g、紫蘇葉6 g、赤芍15 g、桃仁12 g、首烏藤15 g、甘松10 g、淡豆豉6 g、炒梔子10 g、大棗30 g、糯稻根15 g、生姜10 g、炙甘草6 g。7劑，水煎服，早晚分服，囑患者自我調節情緒，休作有時，午睡時間不要超過0.5 h，多運動，禁食辛辣刺激性食物，多吃蛋白質含量較高的食物，大棗掰開煎用。2018年7月3日復診，自述睡眠改善，仍有乏力，自汗，心情有所好轉，偶有頭痛。乃原方基礎上略有加減，調理1個月后，未再復發且月經正常。

按：根據辨證要點，不難辨為少陽樞機不利，屬少陽病，方選用小柴胡湯加減，患者有心煩不得眠的癥狀，因此劉教授選用小柴胡湯加梔子豉湯加減。邪犯少陽，則少陽樞機不利，出現“失眠、口苦、飲食后胃脘部不適、納差”等癥狀，因此以小柴胡湯和解少陽，運轉少陽樞機。劉教授認為“心煩、失眠”是熱郁胸膈，以梔子豉湯清宣郁熱。現代研究表明，梔子的有效成分具有抗抑郁的作用[10]，這也從現代藥理學角度解釋了患者服藥后心情好轉的原因。再加紫蘇葉、甘松以助半夏、生姜調和胃氣;“乏力、月經量減少、自汗”為氣虛所致，黃芪佐大棗、甘草以和中補虛，扶正去邪，加用糯稻根健胃止汗;“便溏、舌苔白膩、形體肥胖”為脾虛濕盛之象，以茯苓健脾利水，石菖蒲化濕開胃;“舌質暗”為瘀血之象，以赤芍、桃仁活血化瘀;遠志安神益智，首烏藤安神。辨證論治，用藥精當，因此月經“不治而愈”。諸藥合用，共奏和解少陽、宣發郁熱、健脾利濕、宣暢氣機、寧心安神、活血化瘀之功，療效顯著。

6 小結

柯琴《傷寒附翼》[11]稱小柴胡湯為“少陽樞機之劑，和解表里之總方也”。劉教授認為，臨床應用小柴胡湯來樞轉少陽之機，使陰陽之氣流轉通暢，開合有度，即可達到新的陰陽平衡，使夜臥得安。同時本文先是論述了從少陽論治失眠癥的理論基礎，再論述了小柴胡湯和解少陽的理論基礎，從而理論推導出小柴胡湯可以通過和解少陽，運轉少陽樞機而治療少陽樞機不利的失眠癥，且這個理論也從臨床實踐中得到了證實。研究表明，小柴胡湯具有抗炎、抗肝損害、免疫調節等作用[12-15]，同時也有鎮靜的作用，可以調節中樞神經系統，具有增強免疫力的功能[16-17];柴胡皂苷是柴胡的主要成分，具有致眠的作用[18]。

劉教授認為，小柴胡湯中柴胡的用量一般可參考范圍為6～12 g，用量不宜過大，以免“劫肝陰”[19]之虞;另外，臨床在應用小柴胡湯的治療過程中，還要注意藥物的用法用量，并根據寒熱虛實的不同進行相應的加味，如伴有心悸、心煩者加梔子、甘松、豆豉、合歡皮;失眠嚴重者配伍首烏藤、炒棗仁;多夢者配伍珍珠母、龍骨、牡蠣;頭暈、頭昏嚴重者配伍遠志、石菖蒲等。現代藥理研究表明，珍珠母具有鎮靜催眠的作用，其可延長慢波睡眠Ⅰ期、慢波睡眠Ⅱ期和快動眼睡眠期，從而延長睡眠的總時間[20];劉侗等[21]通過動物實驗表明珍珠母蛋白可能是通過調節促腎上腺皮質激素來治療失眠的。杜晨暉等[22]通過氫核磁共振代謝組學技術研究酸棗仁改善睡眠的機制，結果表明酸棗仁中、高劑量均可顯著回調失眠大鼠血清中11種潛在生物標志物趨近正常水平。現代藥理研究表明，甘松對中樞神經系統有舒緩、鎮靜作用[23]，合適劑量的甘松提取物可抗焦慮及健腦益智[24];龍骨、石菖蒲、遠志具有抗失眠、抗抑郁、鎮靜安神的作用[25-28];王秀峰等[29]通過實驗研究表明，夜交藤、合歡皮和龍骨、牡蠣均可使失眠大鼠興奮性神經遞質（多巴胺、組氨酸）減少，抑制性神經遞質（γ-氨基丁酸、5-羥色胺）增加，但養心安神類中藥夜交藤和合歡皮可顯著增加抑制性神經遞質，而重鎮安神類中藥龍骨和牡蠣以降低興奮性神經遞質為主。

此外，劉教授也常常囑咐患者要規律作息，白天午睡勿超過30 min，適當戶外運動，調暢情志，禁食辛辣刺激性食物，大棗掰開煎用，這些醫囑對于失眠癥的治愈也起到了較為重要的作用。

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（收稿日期：2019-08-05 ?本文編輯：李亞聰）