誤診為慢性格林巴利的POEMS綜合征1例

張娜 陳志剛 李楠楠

[摘要] 對2018年北京中醫藥大學東方醫院1例POEMS綜合征患者的臨床資料進行回顧性分析，探討該病診斷和治療。多發性周圍神經病是POEMS綜合征患者主要臨床表現，又常是首發癥狀，該病患者幾乎全部具有慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病變（CIDP），患者腦脊液蛋白細胞分離現象，極易誤診。及早治療有利于減輕病損程度、增加生存率，故早期確診意義重大。本患者被誤診為CIDP兩年半，期間出現多系統癥狀，輾轉于多家醫院多個科室就診，一直沒有被正確診斷，患者身心煎熬，病痛纏身，耗費大量人力、物力、財力。希望本病例報道結合復習文獻能夠幫助指導臨床醫師盡早正確診斷出POEMS綜合征患者，使患者最大受益。

[關鍵詞] POEMS綜合征;慢性格林巴利;周圍神經病變

[中圖分類號] R59 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）12（c）-0153-04

A case of POEMS syndrome misdiagnosed as chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy

ZHANG Na ? CHEN Zhigang ? LI Nannan

Ward One， Department of Neurology， Dongfang Hospital Attached to Beijing University of Traditional Chinese Medicine， Beijing ? 100078， China

[Abstract] The clinical data of a case of retroperitoneal schwannoma in the Dongfang Hospital Attached to Beijing University of Traditional Chinese Medicine in 2018 were analyzed retrospectively in order to investigate the diagnosis and treatment of POEMS syndrome. Multiple peripheral neuropathy is not only the main clinical manifestation of POEMS syndrome patients， but also the first symptom. Almost all patients with this disease have the protein cell separation phenomenonin in the cerebrospinal fluid， which is easy to be misdiagnosed with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy （CIDP）. Early treatment is beneficial to reduce the degree of disease damage and increase the survival rate， so early diagnosis is very important. This patient was misdiagnosed as CIDP for two and a half years. During this period， the patient developed multiple system symptoms， and went to many departments of many hospitals for treatment. While， the patient was not diagnosed correctly all the time. The patient was suffering physically and mentally， which cost a lot of human， material and financial resources. In this study， the case report combined with literature review can help guide clinicians to correctly diagnose patients with POEMS syndrome as soon as possible， so that patients can benefit the most.

[Key words] POEMS syndrome; Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy; Peripheral neuropathy

POEMS綜合征臨床表現包括周圍神經病變（pol-yneropathy，P），臟器腫大（organomegaly，O），內分泌激素異常，即性激素異常（endocrinopathy，E），血清免疫電泳檢測可見M蛋白（M protein，M）和皮膚損害（skin lesions，S）[1]。多發性周圍神經病是POEMS綜合征患者主要臨床表現，又常是首發癥狀，該病患者幾乎全部具有慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病變（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP），患者的腦脊液蛋白細胞分離現象，極易誤診。現將1例被誤診為慢性格林巴利CIDP時間長達2年半的POEMS綜合征患者病例資料報道如下：

1 病歷資料

1.1 臨床資料

患者女，58歲，主訴雙下肢麻木30個月、無力28個月，雙上肢麻木無力20個月，于2018年6月13日入北京中醫藥大學東方醫院（以下簡稱“我院”）治療。患者于2015年12月無明顯誘因出現雙足趾麻木，逐漸向近端發展，不伴肢體疼痛、無力，于遼寧省某診所針灸治療無效;2016年2月初麻木發展至雙側膝關節以下并出現雙足活動不利、背伸不能。逐漸出現蹲起困難，于中國醫科大學醫院就診，腰椎穿刺提示腦脊液蛋白細胞分離，診斷為“CIDP”，予營養神經、激素治療（具體方案不詳）3個月，癥狀仍逐漸加重，并出現雙下肢間斷可凹性水腫。后行理療癥狀有所緩解。2016年10月，出現雙手麻木無力，背伸力弱，無肢體疼痛，行理療5個月后癥狀有所緩解。2017年8月，患者因膽結石于我院消化科住院，腰穿提示蛋白細胞分離，發現腹腔、盆腔、宮腔、心包、胸腔積液、視乳頭水腫，肝、脾大，低蛋白血癥，右枕葉急性腦梗死，左側橫竇、乙狀竇血栓，予抗凝、抗炎等對癥治療。患者四肢麻木、無力癥狀逐漸加重，近1個月偶見飲水嗆咳。家屬訴發病后膚色略有加深。為求進一步診斷、治療，收入我院神經內科。入院癥見四肢麻木、活動不利，無肢體疼痛，行走不穩，蹲起困難，胸悶氣短，納可，眠差，大便不成形，日4～5行，小便頻，無二便失禁。

既往史：高血壓病4年余，血壓最高達160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），目前未服用降壓藥物。腦梗死1年，無后遺癥，規律服用阿司匹林腸溶片抗血小板聚集。發現腦動脈硬化、慢性腎功能不全、多發子宮肌瘤、宮頸息肉、膽囊息肉1年。否認煙酒史，既往月經規律。個人史及家族史無特殊。

入院后體格檢查：膚色深，有胡須。雙側頸部、鎖骨上窩、腋下、腹股溝可觸及數個淋巴結，最大直徑2 cm，質韌，無壓痛。肝脾肋下未及。雙下肢中重度可凹性水腫。神經系統檢查：神志清楚、言語流利，腦神經無異常。眼底可見視乳頭水腫。跨閾步態。右上肢肌力5級，左上肢近端5級、遠端5級，雙下肢近遠端肌力4級;四肢肌張力正常;四肢遠端肌容積欠飽滿。雙側輪替笨拙，雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗穩準，閉目難立征陰性。雙下肢遠端痛覺過敏，余處淺、深、復合感覺無異常。四肢腱反射消失。雙側病理征未引出。

入院后體溫波動在36.6～37.6℃，低熱狀態下無任何不適。

輔助檢查：便常規+潛血、尿常規、腫瘤標志物、凝血4項未見明顯異常。全血細胞分析+血型：血小板計數570×109/L，紅、白細胞計數均正常。生化全項（39項）：白蛋白35.0 g/L（35～55 g/L），β2-微球蛋白8.69 mg/L（1～3 mg/L），肌酐116 μmol/L（44～106 μmol/L），尿素9.97 mmol/L（2.8～7.0 mmol/L），尿酸506 μmol/L（140～420 μmol/L），三酰甘油1.73 mmol/L（0.56～1.70 mmol/L），高密度脂蛋白-膽固醇0.73mmol/L（1.04～1.55 mmol/L），磷脂1.89 mmol/L（1.9～3.2 mmol/L），載脂蛋白A1 73.9 mg/dL（100～160 mg/dL），鈉146 mmol/L（135～145 mmol/L），氯111.7 mmol/L（98～108 mmol/L），同型半胱氨酸20.9 μmol/L（5～12 μmol/L）。免疫學檢查：自身抗體譜、風濕3項、血清補體、血沉正常。抗核抗體譜（抗核抗體+ENA抗體15項）：胞漿抗體1∶320。免疫球蛋白：免疫球蛋白A 4.83 g/L（0.7～4.0 g/L），余正常。內分泌激素檢查：甲狀腺功能+抗體：三碘甲狀腺原氨酸59.78 ng/dL（80～200 ng/dL），游離三碘甲狀腺原氨酸1.4 pg/mL（2.0～4.4 pg/mL），游離甲狀腺素0.927 ng/dL（0.93～1.70 ng/dL），血清促甲狀腺素16.35 μU/mL（0.27～4.20 μU/mL），甲狀腺素、抗甲狀腺微粒體抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體、促甲狀腺受體自身抗體均正常。性激素6項：泌乳素（PRL）694.8 μU/mL（102～496 μU/mL），促卵泡生成激素19.7 mU/mL，雌二醇（發光）64.9 pg/mL，孕酮、促黃體生成激素、睪酮正常。垂體激素：血清促腎上腺皮質激素78.80 ng/L（7.2～63.3 ng/L）、皮質醇、生長激素正常。腦脊液檢查：腦脊液生化（4項）：蛋白1230 mg/L（150～450 mg/L），腺苷脫氨酶17.98 U/L（5 U/L），葡萄糖、氯化物正常。腦脊液常規：性狀無色透明，蛋白陽性，細胞總數2×106/L（0～8×106/L），白細胞2×106/L（0～8×106/L）。腸道菌群檢查：革蘭陰性桿菌50%、革蘭陰性球菌10%、革蘭陽性桿菌20%、革蘭陽性球菌18%、霉菌2%。全身淺表淋巴結彩超：雙側頸部、鎖骨上、腋下、左腹股溝均可見多發淋巴結，右頸部較大者約1.7 cm×1.2 cm×0.5 cm，左頸部較大者約1.4 cm×1.1 cm×0.5 cm，右鎖骨上較大者0.8 cm×0.5 cm，左鎖骨上較大者約0.9 cm×0.6 cm，右腋下較大者約2.7 cm×1.6 cm×1.0 cm，左腋下部較大者約1.6 cm×0.9 cm×0.7 cm，右腹股溝較大者約1.7 cm×1.0 cm×0.6 cm。CDFI內可見豐富血流信號。甲狀腺彩超：右甲狀腺結節。腹部B超：①膽囊壁增厚，膽囊多發結石;②脾大;③腹腔積液。超聲心電圖：①主動脈;②左房大、二尖瓣關閉不全;③少量心包積液;④左室舒張功能減低。顱多普勒超聲檢查：腦動脈超聲未見明顯異常。頸部血管彩超：雙側頸動脈硬化、斑塊形成。雙下肢動靜脈彩超：①雙下肢動脈硬化、斑塊形成;②雙股總、右股淺、右大隱靜脈瓣膜功能不全。雙手部正位片：雙手退行性變。心電圖：T波異常。胸片：兩肺紋理增重，左側胸膜肥厚粘連。神經疾病免疫性損傷的相關檢查（北京大學第一醫院）：腦脊液、血寡克隆區帶均陰性，血腦屏障：通透性=16.59×10-3（<5.0×10-3），IgG指數=1.49（<0.85），CSF的IgG鞘內合成率=35.15 mg/24 h（<7.0 mg/24 h），CSF髓鞘堿性蛋白=12.46 μg/L（<3.5 μg/L），血髓鞘堿性蛋白（MBP）=11.04 μg/L（<2.5 μg/L），血髓鞘堿性蛋白自身抗體=1.921（<0.750），血抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體=1.488（<0.640），血抗水通道蛋白抗體=0.789（<0.660），以上各指標均升高;CSF髓鞘堿性蛋白自身抗體、CSF抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體、CSF抗水通道蛋白抗體正常。骨髓象檢查報告：骨髓片，①粒系：增生活躍，以中性早幼粒以下階段可見，中性粒細胞分葉核比例偏高，其他各階段比例大致正常，各階段比例大致正常，各階段細胞形態大致正常。可見中性嗜酸性粒細胞。②紅系：增生活躍，早幼紅細胞以下階段可見，以中、晚幼紅細胞為主，各階段比例及形態大致正常。成熟紅細胞大小不等。③淋巴細胞分類不明，疑似幼稚淋巴細胞占6%。④可見單核細胞。⑤閱全片見巨核細胞不少，血小板量多，小堆可見。⑥漿細胞9%（0～1.65%）。血片：①白細胞數不少，分類大致正常。②成熟紅細胞大致正常。③血小板量多，小堆可見。診斷：增生活躍、漿細胞增多、疑似幼稚淋巴細胞占6%，請結合臨床及免疫分型。血液腫瘤免疫分型報告單：CD34+細胞占有核細胞比例0.4%;在CD45/SSC點圖上設門分析，未見明顯異常免疫表型的細胞，請結合臨床及其他檢測結果綜合判斷。異常免疫球蛋白血癥和多發性骨髓瘤鑒定報告單（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）：檢出患者血清蛋白電泳及免疫固定電泳中M成份IgA-γ。肌電圖：所檢運動神經，雙側正中神經、尺神經遠端潛伏期延長、傳導速度減慢、波幅減低;雙側脛神經、腓神經傳導速度未測出（皮膚電極）。所檢感覺神經：雙側正中神經傳導速度減慢、波幅減低，雙側尺神經、脛神經、腓腸神經未測出（皮膚電極）。所檢肌肉：左拇短展肌可見自發電位，運動單位電位時限增寬、電壓增高;左股四頭肌可見自發電位，運動單位電位時限增寬、多相電位增多;左脛前肌可見自發電位。提示神經源性損害。

1.2 診療過程

入院后給予利水滲濕中藥泡洗數日后雙下肢水腫漸消，清熱利濕化痰湯劑口服兼以物理治療，患者病情略有減輕。

該患者具備強制診斷標準：多發性周圍神經病變。主要診斷標準：Castleman病。次要診斷標準：①臟器腫大;②視乳頭水腫;③水負荷增加（水腫、漿膜腔積液）;④內分泌病變;⑤皮膚改變;⑥血小板增多癥。且該患者多發性周圍神經病變，累及四肢遠端、近端，病損程度較一致，不伴有疼痛，顱神經（-）。故明確診斷為：POEMS綜合征。

2018年7月16日因家屬要求，轉入首都醫科大學附屬北京朝陽醫院血液科治療，治療方案為：來那度胺（瑞復美）（25 mg口服，qn，d1～d21），甲潑尼龍（美卓樂）（口服60 mg/d，逐漸減量），癥狀略有緩解。2018年8月6日出院，回遼寧老家繼續化療，定期電話隨訪，癥狀逐漸緩解未再復發。囑定期復查。

2 討論

2.1 概述

POEMS 綜合征典型臨床表現包括多發性周圍神經病變、臟器腫大、內分泌激素異常、異常球蛋白血癥以及皮膚損害[1]。目前發病機制尚不清楚[2]。Dispenzieri等[3]研究認為血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、白細胞介素-6等因子也許與該病發生有關。POEMS綜合征VEGF上升，上升程度越高表明該病活動性越強。但是該病中VEGF并不是唯一靶點，其或許僅是龐大的細胞因子網絡中的一部分，因為在VEGF抑制劑治療并沒有很好的效果[4-6]。

2.2 診斷標準

關于POEMS的診斷：目前臨床上對該病的診斷時間平均長達13～18個月[7]，由于及早有效治療有利于減輕病損程度，有利于增加生存率，所以POEMS早期診斷的意義重大。2003年該病診斷標準被首次提出[8]，2007年完善了其診斷標準，增加條目VEGF水平升高[9]。以上2個診斷標準分為主要標準和次要標準2個層次。Dispenzieri[10]于2017年制定了POEMS綜合征的最新診斷標準。該診斷標準分為3個層次，分別為強制診斷標準：①多發性周圍神經病變;②單克隆漿細胞異常增殖（M蛋白陽性或漿細胞瘤）。主要診斷標準：①Castleman病;②硬化性骨病變;③VEGF水平升高。次要診斷標準：①臟器腫大;②視乳頭水腫;③水負荷增加（水腫、漿膜腔積液）;④內分泌病變;⑤皮膚改變;⑥血小板增多癥或紅細胞增多癥。符合2條強制診斷標準、1條以上的主要診斷標準以及1條以上的次要診斷標準，即可診斷該病。

2.3 鑒別診斷

多發性周圍神經病是POEMS綜合征患者主要臨床表現，又常是首發癥狀，該病患者幾乎全部具有CIDP患者的腦脊液蛋白細胞分離現象，極易誤診。由此本研究得到臨床寶貴經驗，對初診為CIDP的患者應將骨骼X線片、骨髓和M蛋白檢測作為常規檢查以鑒別診斷，從而早期診斷和治療POEMS綜合征[11]。臨床工作中醫師必須體會患者癥狀的細微差異，這些也有助于在未完善輔助檢查前及早正確鑒別診斷。CIDP患者的病損一般會在疼痛感覺不明顯、病變輕微的末梢感覺神經，這一點與POEMS不同[12]。Mauermann等[13]研究得出POEMS綜合征與CIDP的鑒別要點：①POEMS綜合征發病常伴有疼痛;②POEMS綜合征病變常累及四肢近端、遠端，病損程度較一致，CIDP患者病變以下肢遠端為甚;③POEMS綜合征發病大部分不會涉及腦神經病變，而是軸索發生病變;④CIDP患者病變可累及腦神經。

2.4 治療

Warsame[14]等提出，該病是由于漿細胞出現惡性病變，從而引起的副腫瘤綜合征，VEGF水平上升和B細胞異常增殖是POEMS綜合征的發病機制。該病治療可以采用局部放療、全身治療或者自體骨髓移植等方法，要根據患者情況個性化制訂治療方案。對于沒有單克隆漿細胞僅有骨質破壞的患者，局部放療就能夠減輕其癥狀，一些患者能夠被治愈[15]。對于放療后病情進展者，需全身治療，其中最常用的治法是化療。來那度胺毒性小[16]，地塞米松與其聯用能夠降低VEGF水平、減輕周圍神經病癥狀、減輕水負荷增加癥狀[17-18]。

2.5 預后

梅奧診所研究的一組POEMS患者總生存率為79%[19]。北京協和醫學院北京協和醫院血液內科于2017年根據362例該病患者的預后情況，建立了世界上第一個POEMS綜合征的預后模型[20]。將該病患者分為低危、中危、高危3組，分組標準為0分為低危組，1分為中危組，2～5分為高危組。評分標準為：①年齡>50歲;②肺動脈高壓;③胸腔積液記1分;④表皮生長因子受體<30 mL/（min·1.73 m2）記2分，隨后在梅奧診所大量臨床病例隊列中檢驗了該預后模型[21]。

3 結論

本患者被誤診為CIDP 2年半，期間出現慢性腎功能不全、雙下肢重度可凹性水腫，腹腔、盆腔、宮腔、心包、胸腔積液、視乳頭水腫，肝、脾大，低蛋白血癥，右枕葉急性腦梗死，左側橫竇、乙狀竇血栓，腦動脈硬化，多發子宮肌瘤、宮頸息肉、膽囊息肉，多發淋巴結腫大，持續低熱狀態，膚色加深等多系統癥狀，輾轉于多家醫院多個科室就診，一直沒有被正確診斷，患者身心煎熬，病痛纏身，耗費大量人力、物力、財力。最終求助于中醫治療來到我院腦病一科就診，考慮POEMS綜合癥可能性大，本研究根據既往診治經驗并查閱大量文獻，對其進行了系統的完善檢查，最終確診為POEMS綜合征。明確診斷后患者選擇他院專科治療，因朝陽醫院血液科專業實力強，我們尊重患者及其家屬選擇將患者轉院治療，癥狀改善明確，效果滿意。可見提高醫師對該病認識，對臨床工作意義重大，使患者受益。

綜上所述，POEMS綜合征患者極易被誤診為CIDP，及早治療有利于減輕病損程度、增加生存率，本研究希望通過病例報道結合復習文獻能夠幫助指導臨床醫師盡早正確診斷出POEMS綜合征患者，使患者最大受益。

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（收稿日期：2019-08-30 ?本文編輯：劉永巧）