一例在纖維支氣管鏡引導下為難置性清醒患者留置胃管的護理體會

王紅娟 陳平 谷春雨 孟詩瑤

【摘 要】留置胃管是一種臨床護理中常見的護理技術操作，為滿足患者胃腸減壓治療或腸內營養支持的需求，常需對患者進行留置胃管護理[1]，長期留置氣管插管的患者，由于氣管插管氣囊的壓迫，其食管開口變形或閉合，致使使用常規胃管置管的方法極易誤入氣道，無法成功置入[2]，加之普通胃管韌性、硬度不足，易在置管操作中出現彎曲，進而影響置管[3]。由于患者清醒，喉鏡協助下置管，患者依從性差，還會給患者增加痛苦。2019年1月我院內一科收治一例長期留置氣管插管的清醒患者，此患者曾在某三甲級醫院ICU病房使用常規方法多次置管不成功，我科采用在纖維支氣管鏡引導下留置胃管的方法，成功為此患者置管，取得滿意效果，現報道如下：。

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2019）23--02

1 病例介紹

患者，男，73歲，神志清醒，3月前因高空墜落致高位截癱，氣管插管留置90余天，多次試圖脫管無效，診斷為：肺感染、氣管切開術后、雙下肢靜脈血栓形成，于上級醫院住院期間，曾多次使用氣管鏡吸痰，痰液粘稠，量較大，患者鼻飼管脫出5天，經口進少量流食，無明顯嗆咳，患者家屬要求轉回本市醫院治療，于2019年1月2日轉入我院內一科，患者神志清醒，精神差，慢性病容，查體合作，輔助檢查：肺CT示：1、雙側肺氣腫，2、雙側胸腔積液，3、雙肺挫傷及雙肺炎癥。雙上肢肌力4級，雙下肢肌力0級。于3日晨患者出現進食嚴重嗆咳，醫囑給與留置鼻飼管以滿足腸內營養需求。

2 護理

第一次置管失敗：采用常規置管法，輔助氣管插管氣囊處放氣，及指壓胃管置管

2.1 操作方法：首先給予氣管插管氣囊處放氣，助手協助固定氣管插管，防止脫落，并給與指壓胃管置管法，操作者將胃管置入約15cm時，感覺有阻力，停止進管，助手將患者頭部抬起，使下頜盡量靠近胸骨柄，繼續插入鼻胃管至25cm時遇到阻力，患者出現嗆咳反射，考慮誤入氣管的可能，立即給予撤管。遂后與患者溝通欲采用喉鏡協助下置管，患者不能配合。

2.2 護理難點分析：（1）患者氣管插管對氣管內壁的推壓、間接壓迫食管， 造成食道閉合，吞咽功能下降，導致胃管難以插入。（2）患者曾經歷多次常規吸痰及氣管鏡吸痰，導致鼻—氣管通道通暢，（3）此患者為清醒患者對喉鏡協助下插管抵觸，不能配合。（4）該患者于兩天前曾于上級醫院嘗試多次置管均失敗，患者對此項操作存在恐懼心理，（5）因需要補給營養，家屬對置管成功的需求迫切。

3 第二次置管成功：采用纖維支氣管鏡引導下留置胃管

3.1 操作方法：首先選擇型號合適的胃管，用濕棉簽清潔鼻腔，為防止在留置胃管過程中患者出現喉頭痙攣，將濃度為2%的鹽酸利多卡因噴灑于患者鼻腔和咽喉部，為防止在置管過程中，在氣切部位遇有阻力，在充分吸引和妥善固定的前提下，將套管氣囊予以放氣，然后測量好長度（一般45-55cm），用液狀石蠟油潤滑胃管前端，先將纖維支氣管鏡從患者的一側鼻腔進入，在看到明顯的梨狀窩之后， 將胃管從患者的另一側鼻腔進入到患者的咽喉部， 在纖維支氣管鏡的明視下， 觀察到胃管先頭部方向對準的是氣管開口處，利用氣管鏡的可彎曲性，輕推胃管先頭部至食管入口，助手順勢輕柔推送胃管，使其順利進入食管，至足夠深度后，用注射器回抽胃液，見胃內容物，固定胃管[4]。

3.2 效果觀察：（1）患者無咽喉損傷，未訴咽部疼痛及不適感。（2）患者及家屬滿意度高。

4 小結

留置胃管是臨床護士在護理工作中的基礎操作， 既往臨床上主要采用盲探插胃管的方法，但這種方法的一次插管成功率極低， 且由于在插管時反復試探性推送胃管，會給患者帶來痛苦[5]，尤其是長期留置氣管插管的清醒患者， 其吞咽功能相對減弱， 無法很好地配合，并且在胃管插入時，機體往往會受到主觀意識支配， 出現反射性惡心反應， 抵觸胃管插入。纖維支氣管鏡引導下留置胃管的方法是在操作者明視下置入鼻飼管，因纖維支氣管鏡的亮度及清晰度高，增加了插管時的視野廣度， 在插胃管過程中患者咽喉部結構始終處于操作者視野范圍內， 直接解決了以往胃管插入的盲目性，可有效減少因反復試插盲探插管導致的咽喉部損傷， 提高了留置胃管的成功率和安全性，另外此方法不需要協助患者調整體位， 也不會影響到患者的頸椎。并且纖維支氣管鏡管徑比較小， 能夠實現鼻腔的順利插入[6]，纖維支氣管鏡體積小還可以實現床旁操作， 不必搬動患者。

綜上所述：纖維支氣管鏡引導下留置鼻胃管是一種安全，有效，簡單易行的方法，尤其對長期留置氣管插管并清醒的難置性患者，能夠提高患者的耐受性， 降低患者的心理恐懼感，減少患者痛苦，提高患者滿意度，此方法值得臨床應用和推廣。

參考文獻

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