手助腹腔鏡與腹腔鏡輔助手術治療結直腸癌的療效與安全性比較

杜繼明 王燕 賽媛媛

臨床主要通過手術進行結直腸癌治療，傳統開腹手術創傷性較大，且術后恢復效果不理想，難以滿足微創外科要求[1]。腹腔鏡輔助手術治療結直腸癌具有切口并發癥少、疼痛輕、恢復快等優點，但學習曲線長，操作相對復雜，且術中缺少觸覺反饋，不利于臨床推廣[2]。手助腹腔鏡手術存在術中手觸覺反饋，可在一定程度上縮短學習曲線，降低手術難度，但易引發術者腕部疲勞[3]。為尋找科學有效的治療方式，維護患者健康，本研究進一步比較手助腹腔鏡與腹腔鏡輔助手術在結直腸癌治療中的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年10月我院收治的結直腸癌患者100例，采用隨機數表法分為觀察組與對照組各50例。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書。觀察組男28例，女22例；年齡32～79歲，平均年齡(60.14±5.16)歲；腫瘤部位：直腸28例，結腸22例。對照組男29例，女21例；年齡33～79歲，平均年齡(60.58±5.09)歲；腫瘤部位：直腸28例，結腸22例。比較兩組一般資料，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可對比性。

1.2 入選標準 納入標準：①經病理檢查、纖維結腸鏡檢查確診。②初次手術治療者。③未合并腫瘤轉移。④近期未進行新輔助治療。排除標準：①合并急性感染疾病、慢性炎癥、嚴重肝腎肺功能障礙、腸梗阻。②存在腹部手術既往史。③采取急診手術、姑息切除術以及中轉開腹手術者。

1.3 方法 所有患者均予以全身麻醉，保持頭高足低截石位。對照組予以腹腔鏡輔助手術，建立二氧化碳氣腹，設置氣腹壓力為13 ～15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，依據腫瘤位置設計腹壁切口位置，切除直腸、乙狀結腸。利用10 mm Trocar安置超聲刀，對結腸旁腹膜進行銳性分割，接著對腹膜間隙進行鈍性分離，再游離裸化系膜血管，在根部位置上鈦夾，近端為2枚，遠端為1枚，通過超聲刀慢刀凝固、切斷血管。切除右半結腸與左半結腸時，在右或中腹作一3～4 cm的切口，向體外緩慢拉出病變腸管，切除吻合，并在完成吻合后放回腸管。實施直腸癌根治手術時，通過超聲刀對全直腸系膜進行銳性切除，清掃腹腔，暴露輸尿管，之后銳性分離小骨盆，確保直腸遠端的系膜組織被徹底清除，接著裸化直腸到腫瘤下端約3～5 cm位置，再通過直線切割閉合器離斷遠端直腸。在左下腹壁作縱形切口，長4 cm，向體外拉出病變腸管，切除標本，經肛門置入吻合器，于腹腔中結束吻合。對腹腔進行沖洗，安置引流管，最后關腹。觀察組給予手助腹腔鏡手術，將正中繞臍切口設計為手助切口，右半結腸切口位于右側，乙狀結腸、直腸以及左半結腸的位于左側，長度為6 cm。建立氣腹，將藍碟(手助輔助器)置入手助切口，在手輔助器套口位置安放10 mm Trocar，為探查孔，把套口旋緊，維持氣腹壓力為14 mmHg。探查腹腔，消除氣腹，將紗布放入腹腔內，術者經藍碟以左手伸入氣腹，穿刺10 mm Trocar，其次置入操作鉗或者超聲刀，將其作為主操作孔，術者于監視器下憑借超聲刀進行游離，直接將小血管切斷，而對于大血管則在鈦夾夾閉之后切斷。開展乙狀結腸以及直腸切除術時，需對腸系膜之下的血管根淋巴結進行徹底清掃，將腸系膜下動、靜脈分離，在血管根部位置結扎切斷輸尿管。游離結腸系膜，近端至腫瘤10 cm位置，遠端至雙側系膜以及直腸后方，離腫瘤下緣5 cm。之后，實施平面裸化直腸系膜，憑借腔鏡切割吻合器以及釘倉對遠端直腸進行操作，并透過藍碟取出近端腸管，體外切除標本，經患者肛門置入吻合器，于其腹腔中結束吻合。開展右、左半結腸切除手術的操作基本同于對照組，需從手術切口把病變腸管拖出，把吻合切除后再放進腹腔。對腹腔進行沖洗，安置引流管，最后關腹。

1.4 評價指標 ①記錄兩組手術出血量、手術時間、胃腸功能恢復時間、住院天數。②記錄兩組并發癥，包括切口感染、腸梗阻、腔內感染、吻合口漏以及吻合口出血。③于術后24 h，記錄兩組VAS評分[4]，0為無痛，10為劇痛，分值愈高則疼痛愈嚴重。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用(±s)表示，組內用配對本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較(表1) 觀察組出血量低于對照組，手術時間短于對照組，胃腸功能恢復時間長于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者并發癥比較(表2) 兩組并發癥發生率相比，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別 例數 手術出血量/mL 手術時間/min 胃腸功能恢復時間/h 住院天數/d對照組 50 133.62±27.35 137.95±40.58 47.52±9.09 7.02±1.39觀察組 50 94.53±11.41 103.21±28.54 58.07±9.58 7.51±1.23 t值 9.327 4.952 5.649 1.867 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 兩組患者并發癥比較[n(%)]

2.3 兩組患者VAS評分比較 觀察組VAS評分為(2.77±1.21)分高于對照組(2.13±0.08)分，差異有統計學意義(t＝3.732，P＝0.000)。

3 討論

結直腸癌是僅次于胃癌與食管癌的消化道惡性腫瘤，其發病原因與患者長期吸煙、低纖維素高脂肪飲食、遺傳以及環境因素等相關[5]。流行病學資料顯示，結直腸癌以60～70歲患者為高發人群，其在小于50歲人群中發病率不超過20%[6]。近年來，隨著腹腔鏡外科的快速發展，微創腹腔鏡手術被較為廣泛地應用到結直腸癌的治療中，術式主要為腹腔鏡輔助手術以及手助腹腔鏡手術，但臨床上對其療效與安全性還存在一定爭議。

手術腹腔鏡外科產生于1992年，主張在腹腔鏡術中把手伸入腹腔，以便輔助治療，不僅可保留腹腔鏡術式的優勢，還可有效恢復手觸覺，縮短手術時間，降低手術操作難度[7]。其與腹腔鏡輔助手術均需對血管根部進行結扎切斷處理，將相應的腸系膜與腫瘤兩端涉及的腸管切除，與開腹手術治療效果相當。本研究結果顯示，觀察組手術出血量低于對照組，手術時間短于對照組，VAS評分高于對照組，胃腸功能恢復時間長于對照組。提示，相較于腹腔鏡輔助手術，在結直腸癌治療中應用手助腹腔鏡手術的出血量更低、手術時間更短，但胃腸功能恢復較慢，且術后疼痛較大，各有利弊。這與李偉學等[8]的研究結果一致。究其原因，手助腹腔鏡手術過程中使用藍碟，可將手伸入腹腔，進行各種手術操作，利于提高術者手眼協調性，更為準確地判斷轉移淋巴結與腫瘤范圍，且便于辨認輸尿管、血管等重要組織，可明顯縮短手術時間，并在發生異常出血時，于清晰的術野下快速進行止血操作，進而降低出血量[9]。另外，手助腹腔鏡治療過程中，將手插入腹腔以及使用藍碟，易增加對患者腸管的刺激，延長術后胃腸功能的恢復時間，而藍碟位置切口較長，且需憑借持續壓力固定在切口周圍，可加重切口組織充血水腫以及組織挫傷情況，同時手腕的反復活動亦可刺激切口，加劇疼痛感[10]。

綜上所述，針對結直腸癌手術治療患者，應用手助腹腔鏡手術治療的出血量較低且時間較短，而腹腔鏡輔助手術術后疼痛輕微、胃腸功能恢復快，臨床上應依據實際需要加以選擇。