右美托咪定在局部麻醉眼科手術中的運用

高敏 張曉琳 郭少惠

（浙江大學醫學院附屬第一醫院麻醉科 浙江 杭州 310000）

右美托咪定，一種選擇性的a-2腎上腺素能受體激動劑，具有交感神經阻滯、鎮靜和鎮痛的作用，并且它對a-2受體的有效性是可樂定的8倍[1]。該藥已經被FDA批準作為短期鎮靜劑（少于24小時）并且在重癥監護病房用來鎮痛，特別是用于術后早期[2]。右美托咪定作為鎮靜藥有較多優點因為其不會引起呼吸抑制[3]。這種藥物的另一個優點是使用該藥物的病人很容易被喚醒，并且他們是冷靜和合作的[1]。在圍術期“規定范圍之外”的應用表明，右美托咪啶還具有穩定血流動力學、抑制應激反應、減少麻醉劑及阿片類藥物的用量和抗寒戰等作用，甚至還可以應用于小兒鎮靜、麻醉。需要通過聽覺和觸覺刺激來評估鎮靜深度的傳統方法在手術過程中不適用[4]。雙頻譜指數（BIS）是一種新型的處理腦電圖變量的指標，在給予不同藥物期間它可以在一個相對的范圍內監測麻醉和鎮靜水平[5]。

我們研究的目的是評估小劑量右美托咪定輸注一小時作為眼科手術中局麻的輔助用藥的有效性和安全性。

1.資料與方法

將40例患者隨機分為兩組，每組20例。右美托咪定組，術中以0.5ug·kg-1·h-1的速度輸注右美托咪10min后繼續以0.2ug·kg-1·h-1的速度持續輸50min。安慰劑組，接受安慰劑鹽水注射。

藥物或安慰劑是由第一位麻醉醫生準備的，而注射藥物是由第二位不知情的麻醉醫生操作的。所有患者均使用飛利浦監測儀監測心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏氧飽和度和呼吸頻率。鎮靜深度使用A-2000BIS儀監測。眼內壓（IOP）由雙盲的眼科醫生分別在開始注射右美托咪定前以及手術結束時測量局麻鎮痛（0.5%丙美卡因）下的正常眼。我們使用Schioetz-Tonometer標準測量程序來測量眼內壓，它通過重力工作，保證良好和可靠的測量[6]。我們分別在注射右美托咪定前以及開始注射右美托咪定后1、10、30、60和90分鐘記錄HR、SBP和DBP。BIS在開始注射右美托咪定后1，60和90分鐘記錄。

t檢驗和Mann-WhitneyU檢驗被用于確定平均值之間的差異是否有意義。Fisher精確檢驗和卡方檢驗用來對兩個或多個組之間分類比例的差異變量進行檢驗。單向重復測量的方差分析（ANOVA）用于各組均數的比較。以P＜0.05為判定差異是否有統計學意義。

2.結果

患者的一般資料在右美托咪定組和安慰劑組之間無顯著差異。關于先前存在的疾病和做過的手術類型等術前情況也無顯著差異。

表1 研究患者的一些特征

表2顯示兩組間血流動力學的分析結果。在1分鐘、10分鐘和90分鐘的記錄中HR、SBP、DBP無顯著統計學差異。在30分鐘和60分鐘時右美托咪定組的HR明顯低于安慰劑組。然而，在右美注射后30和60分鐘右美托咪定組的SBP值明顯低與安慰劑組。注射結束后半小時（90分鐘），SBP無顯著統計學差異。在任何研究時間點DBP均未顯示出任何細微差異。

表2 兩組血流動力學結果的統計學分析比較（±s）

表2 兩組血流動力學結果的統計學分析比較（±s）

注：min：分鐘，是指從開始輸注右美的時間起。

右美托咪定安慰劑P心率1min80.40±12.4686.70±10.190.373 10min73.35±7.4082.55±8.800.539 30min66.90±5.4281.20±7.830.041 60min63.60±4.5579.75±7.830.049 90min72.10±5.8081.20±6.860.352收縮壓1min162.10±21.50153.55±22.920.698 10min155.40±18.48152.05±22.060.249 30min136.10±15.24150.15±21.730.043 60min127.60±14.76149.05±21.820.056 90min137.40±16.23147.10±20.680.164舒張壓1min84.15±6.1782.85±7.780.481 10min81.35±5.2881.50±7.040.305 30min75.05±6.0082.15±7.960.155 60min71.40±7.0081.25±7.200.783 90min77.90±5.7779.30±8.550.205

表3顯示了BIS和IOP在兩個研究小組之間比較的結果。在60和90分鐘右美托咪定組的BIS值明顯低于安慰劑組，然而在1分鐘時的BIS值差異無統計學意義。與注射鹽水相比，注射右美托咪定后眼內壓明顯下降。

表3 兩組研究對象雙譜指數（BIS）和眼內壓（IOP）測定結果比較（±s）

表3 兩組研究對象雙譜指數（BIS）和眼內壓（IOP）測定結果比較（±s）

注：min：分鐘，是指從開始輸注右美的時間起。

右美托咪定安慰劑P BIS1min96.95±02.2697.35±02.060.629 60min78.90±04.9996.50±02.090.008 90min93.00±03.0096.35±01.870.047 IOP手術前14.35±02.5815.25±02.120.236手術后11.95±01.9315.00±01.86＜0.001

3.討論

在之前的一項研究中，Ebert和他的同事[7]發現較低血漿濃度的右美托咪定提供鎮靜和鎮痛作用的同時保留了回憶和認知。在我們的研究中，我們從一個比Ebert和他的同事[7]給出的劑量更低的劑量開始。我們避免了使用大劑量右美托咪定。之前的一個研究[8]表明當右美托咪定以1ug·kg-1的藥量給藥時（導致血漿藥量水平為0.9ng·ml-1），血壓的一個短暫性升高和心率的一個反射性下降被記錄了下來。外圍血紅蛋白氧飽和度不受右美托咪定輸注的影響。這個發現與Ebert和他的同事[7]所做的研究是一致的。然而，當右美托咪定被迅速輸注至高濃度時，呼吸系統的影響更為明顯被報道了。在我們的研究中尤其是在老年患者中，我們考慮到了右美托咪定的這些藥效動力學影響。相較于安慰劑組（見表2），右美托咪定的輸注明顯降低了心率。右美托咪定對心率的這種影響被認為是由它阻滯交感神經的作用所引起的。Jalonen等人[9]在已經開具B受體阻滯藥的病人中沒有發現心率的下降。研究組眼內壓的下降處于正常生理狀態的范圍內。右美托咪定在小劑量使用時是一種有效的鎮靜劑，因為研究組的BIS值顯著低于對照組。

綜上所述，目前的研究揭示了在研究劑量下的右美托咪定具有鎮靜作用，可以對心率和血壓進行安全的控制，并且在局麻眼科手術中還能降低眼內壓。