腹橫肌平面阻滯用于全腹子宮切除術后的效果分析

張曉琳 高敏 楊愛明

（浙江大學醫學院附屬第一醫院麻醉科 浙江 杭州 310000）

術后疼痛常見且容易預測，但其治療往往是不充分的[1-3]。全腹子宮切除術（Total abdominal hysterectomy，TAH）常伴隨術后疼痛和不適的，因此多采用多模式術后治鎮痛方案[4]。患者靜脈自控鎮痛（patient-controlled analgesia，PCA）得到廣泛應用[6]。但阿片類藥物易引起鎮靜、惡心嘔吐等副作用，故需要完善的鎮痛方案以期加速康復[6]。

腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯是將局麻藥注入腹內斜肌和腹橫肌之間并擴散至T6-L1平面[7]。在術后24小時內，TAP阻滯降低了嗎啡的需要量，故而阿片類藥物的副作用減少。TAP阻滯減少阿片類藥物引起的副作用，呼吸抑制，從而減少了重癥監護室的插管需求[8]。最近的綜述表明，超聲引導提高了神經阻滯的成功率和安全性[7]。

本研究旨在評估超聲引導下腹橫肌阻滯在預防術后疼痛方面的有效性，研究TAH患者阿片類藥物的術后使用量。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。50名ASA分級Ⅰ～Ⅱ級、年齡20～70歲的患者在全身麻醉下接受TAH，排除有局麻藥過敏史、凝血功能異常、穿刺部位感染和全身感染者。

1.2 分組

50名患者隨機分為對照組（n=25）和TAP阻滯組（n=25）。

1.3 麻醉處理

常規監測心電圖，心率，無創動脈血壓和SpO2。靜脈注射芬太尼1～100μg/kg、異丙酚2～3mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg麻醉誘導后氣管插管。術中使用羅庫溴銨0.15mg/kg維持肌松。術畢肌內注射1.5mg/kg雙氯芬酸鈉（最大125mg）縫皮結束時，在所有患者中使用1mg/ml嗎啡PCA鎮痛，無背景劑量、單次1毫克、鎖定時間15min。此外，TAP阻滯組術畢行雙側TAP阻滯。常規消毒鋪巾，將超聲探頭橫向置于腋前線的腹壁處，使用平面內技術下將貝朗D型神經叢刺激針置于腹內斜肌和腹橫肌之間，注射20ml 0.375%羅哌卡因。拔管送PACU。

1.4 觀察指標

術后1、2、4、6、12、16、18和24h各時間點記錄下列參數：心率，收縮動脈壓，舒張動脈壓，平均動脈壓，VAS，Ramsey鎮靜評分，PCA按壓次數，首次補救鎮痛時間，惡心和嘔吐及副作用。用VAS評分（0：無，10：最嚴重）評估疼痛強度，并使用Ramsey鎮靜量表（表1）評估鎮靜。VDS用于評估惡心和嘔吐（0：無惡心，1：輕度惡心，2：中度惡心，3：嚴重惡心）。VDS評分為2和3的患者給予胃復安。

1.5 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05被認為具有統計學意義。

2.結果

兩組之間患者年齡、身高、體重，BMI或ASA分級無顯著差異（表2）。麻醉和手術持續時間在兩組之間沒有統計學差異。TAP阻滯組中2例（8%）患者出現術后不良反應，對照組有5例（20%），在TAP阻滯組中，一例需要藥物以緩解惡心和嘔吐，一例心動過緩；在對照組中，兩例患者需要藥物治療惡心和嘔吐，兩例出現高血壓，一例出現低血壓。需要補救鎮痛的病例數量及藥物劑量有統計學差異（P＜0.001）（表3）。兩組之間心率，收縮動脈壓，平均動脈壓，舒張壓和Ramsey鎮靜評分無統計學差異。此外，報告惡心和嘔吐的患者組之間未發現顯著差異。術后2、4、6、12、18、24hTAP阻滯組中VAS評分顯著降低，但與對照組相比，術后1h無顯著差異（P＜0.05，表4）。兩組患者嗎啡的最大劑量和各時間點PCA按壓次數的差異無統計學意義（表5和表6）。術后1、4、6、12h補救鎮痛需求時間的增加與VAS評分增加相關。

表1 Ramsey鎮靜評分標準

表2 一般資料比較（±s）

表2 一般資料比較（±s）

注：P＜0.05認為有統計學意義。

一般資料TAP阻滯組（n=25）對照組（n=25）P ASA分級（Ⅰ/Ⅱ）3/222/230.493體重（kg）68.0±8.772.1±8.20.096年齡（歲）48.9±7.950.6±6.00.389身高（cm）1.62±0.061.62±0.050.980 BMI（kg/m2）25.8±3.327.3±2.80.088

表3 首次補救鎮痛的時間和病例數

表4 兩組患者術后VAS評分（中位數[最小值—最大值]）

表5 兩組患者嗎啡使用量（mg）

表6 兩組患者PCA嗎啡按壓次數

3.結論

75%接受手術的患者出現急性疼痛，80%疼痛強度為中等和高度[9]。TAH術后患者需要實施高質量小不良反應的多模式鎮痛方案[4]。嗎啡等阿片類藥物常用于PCA，是TAH患者術后鎮痛方案的重要組成部分。然而，阿片類藥物副作用明顯，因此為加速康復及提高患者滿意度，需更優質的鎮痛方法[4，6]。

周圍神經阻滯是多模式鎮痛的一種方法。TAP阻滯的益處已在子宮切除術中得到證實[4]。在我們的研究中，TAP阻滯組較對照組補救鎮痛的病例數、劑量和VAS評分顯著較低，兩組之間的嗎啡用量無統計學差異。本研究術后1、2、4、6、12、18、24h嗎啡用量無差異。TAP阻滯組中嗎啡用量最高為39mg，對照組為34mg。兩組之間的補救鎮痛劑量有顯著差異。我們發現，TAP阻滯組術后24h的VAS評分顯著低于對照組。術后1h VAS評分之間的差異可能是由于子宮切除術引起的疼痛主要是內臟疼痛，而TAP阻滯主要治療軀體疼痛。術后惡心和嘔吐是阿片類鎮痛藥的最常見不良反應[10]。在我們的研究中，各組之間Ramsey鎮靜評分沒有統計學差異，也未觀察到阿片類藥物的其他副作用，如瘙癢，尿潴留和呼吸抑制等。

超聲引導下可以減少由TAP阻滯引起的血管和內臟損傷[11]。TAP阻滯的25例患者中沒有發現任何神經阻滯并發癥。一篇meta分析指出TAP阻滯提供了與阿片類藥物相當的術后鎮痛效果，減少了阿片類藥物的使用量，延長了首次補救鎮痛的時間，提供了卓越的鎮痛效果，副作用較少[12]。

超前鎮痛定義為在創傷之前使用藥物，可通過減少傷害性刺激的傳播的來抑制中樞敏化和痛覺過敏[2]，多模式鎮痛旨在多種藥物作用于不同機制之間產生相加和協同作用，阿片類藥物和非阿片類鎮痛藥的組合使用可緩解疼痛并減少阿片類藥物相關副作用，從而提高患者滿意度，加快周轉率。

在本研究中，PCA無負荷劑量導致患者術后在疼痛中醒來，單獨的TAP阻滯不足以緩解術后急性疼痛。然而，長期來看，與對照組相比，TAP阻滯提供了更好的鎮痛作用。基于這些觀察結果，可以得出結論，在接受TAH的患者中應用超聲引導下TAP阻滯可安全有效地緩解術后疼痛。