補腎調沖方治療絕經后腎虛血瘀型骨質疏松療效及對患者細胞因子、骨生化標志物的影響

王新梅 馬蓉 朱雪蓮 帕麗哈·巴依道列提 趙秋艷 鄒楠

1.新疆維吾爾自治區中醫醫院，新疆 烏魯木齊 830000 2.新疆生產建設兵團第四師醫院，新疆 伊寧 835000 3.石河子大學第一附屬醫院，新疆 石河子 832008

絕經后骨質疏松(postmenopausal osteoporosis，PMO)屬與衰老有關的常見病，是指女性在絕經后因卵巢衰老與功能退化致使體內雌激素缺乏，引起骨代謝穩態失衡，導致以骨組織微小結構破壞、骨量減少及骨脆性增加等為特征的全身性骨病[1]?；颊吲R床表現有局部叩擊痛或壓痛、身材變矮或駝背、骨痛、易骨折等癥狀，已嚴重影響女性患者的生命健康與生活質量，因此PMO成為醫學界研究的重要保健課題。而今，現代醫學對于PMO治療的藥物多種多樣，但尚無特效療法。抗骨吸收是臨床治療PMO主要的治療理念，阿侖膦酸鈉屬雙膦酸鹽類藥物，具有降低骨轉換、增加骨密度等藥理作用，是當前治療PMO的首選藥物[2]。長期以來，中醫藥在治療PMO上積累了豐富經驗，其特點是辨證論治與整體觀念、多從腎虛血瘀著手，注重預防和治療并舉[4]。一項Meta分析[5]也指出PMO采取中醫藥治療能提高骨密度，療效較佳。中醫理論認為，腎精虧虛，導致不能生髓充骨，PMO患者多為中老年婦女，腎氣逐漸虧虛，導致腎精不足，化精生髓養骨功能下降，從而導致骨髓空虛，骨密度下降，最終導致PMO的發生[6-8]。中醫藥防治PMO正逐漸成為當下新的研究熱點[9-10]，且對PMO的防治是行之有效的，補腎調沖方是在五子衍宗丸基礎上加減而成，五子衍宗丸來源于《攝生眾妙方》，主治腎虛精少，骨質疏松等癥。本研究以我院2015年1月至2016年9月門診就診的PMO患者為研究對象，探討PMO應用補腎調沖方治療的臨床效果及對患者骨生化標志物的影響，以期指導PMO的臨床治療?，F報道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年9月我院門診106例PMO患者，根據隨機數字表法均分為兩組。觀察組女性53例，年齡(62.3±4.8)歲；絕經年限(8.7±1.6)年；腰椎L2～4骨密度(BMD)(0.68±0.13)g/cm2；體質指數(BMI)(22.6±1.7)kg/m2。對照組女性53例，年齡(61.7±5.1)歲；絕經年限(9.1±1.4)年；腰椎L2～4BMD(0.70±0.12)g/cm2；BMI(22.9±1.6)kg/m2。兩組基線資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，本研究獲得本院醫學倫理委員會批準(批號：20150128)，受試者或家屬簽署知情同意書，兩組受試者治療過程中，無病例脫落，見表1。

1.2 診斷標準

1.2.1西醫診斷標準：①自然絕經診斷標準參照《婦產科學》(謝幸、茍文麗主編，第8版)[11]；②世界衛生組織 (World Health Organization，WHO) 1994 年骨質疏松診斷標準[12]：T值<-2.5即可診斷為骨質疏松癥。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2.2中醫診斷標準：參照《中醫婦科學》(張玉珍主編，新世紀第二版)[13]，符合腎虛血瘀型的中醫辨證標準。主癥：①腰脊酸軟疼痛，夜間加重；②下肢萎軟無力，活動受限；③頭暈，耳鳴；次癥：①精神不振，失眠健忘；②咽干口燥；③脅痛，心煩赤熱；④舌紅、少苔或有瘀斑，脈沉細。

1.3 納入標準

①符合以上PMO的西醫診斷標準，自然絕經≥5年；②中醫辨證均為腎虛血瘀證；③均為門診患者；④年齡45～70歲；⑤腰椎L2～4BMD≤-2.0SD；⑥BMI≤30 kg/m2；⑦患者自愿并簽署知情同意書；⑧依從性高，能接受長期隨訪，臨床資料完整。

1.4 排除標準

①骨質疏松由其他病因所致者，如甲狀旁腺功能亢進、糖尿病、高泌乳素血癥等內分泌疾病，多發性骨髓瘤、腸改道、慢性腎功能衰竭等慢性疾病，長期應用糖皮質激素、含鋁抗酸劑、抗癲癇藥等醫源性因素；②已合并骨折，或晚期骨骼畸形者；③伴有交流障礙、精神疾病，或嚴重造血系統、心腦血管系統、肝腎系統等原發性疾病者；④入選前3個月內有甲狀旁腺素、降鈣素、維生素D、激素替代療法等相關抗骨質疏松治療史者；⑤對本研究所用藥物過敏或過敏體質者；⑥不愿意配合治療或依從性較差者。

1.5 方法

對照組：采取西醫常規治療，具體包括①阿侖膦酸鈉(海南曼克星制藥廠，國藥準字H20060848)：口服，70 mg/次，1次/周；于每周固定的一天，晨起時用≥200 mL的溫開水送服，同時患者在服藥后起碼30 min內及當日首次進食前須避免躺臥，以免增加食道不良反應；②碳酸鈣D3咀嚼片(山東威高藥業股份有限公司，國藥準字H20133267)：口服，咀嚼后咽下，1片/次，1次/d，每片含200 IU維生素D3+1.25 g 碳酸鈣(相當于500 mg鈣)。對照組同時給予仙靈骨葆膠囊(貴州同濟堂制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字Z20025337)1次3粒，每日2次。觀察組：在此基礎上，加用補腎調沖方治療；具體為①處方：牡蠣30 g，枸杞子、墨旱蓮、熟地黃各20 g，丹參、續斷、桑寄生、川牛膝、杜仲各15 g，骨碎補、補骨脂、淫羊藿、鹿角膠、仙茅各10 g，紅花6 g，所用中藥均來源于我院中藥房。②煎服方法：每劑藥均由我院煎藥室用文火煎制成2袋藥液，真空包裝，150 mL/袋，內服，1劑/d，于早晚分2次溫服，1袋/次；③隨癥加減：上肢痛甚者，加桑枝15 g、姜黃9 g；腰背痛甚者，續斷、桑寄生均加至20 g；關節僵硬、下肢痛甚者，加烏梢蛇、白僵蠶、防己各9 g；肢體畏寒冷痛甚者，加細辛9 g、肉桂6 g、制附子15 g。兩組以6個月為療程。所有患者治療期間應注意保持心情舒暢，并忌腥膻、辛辣、生冷、油膩等飲食。

1.6 觀察指標

1.6.1療效評定標準[14]：參照文獻中骨質疏松癥的療效評定標準：①顯效：骨密度檢查顯示骨質密度增強，疼痛完全消失，療效指數(N)≥70%；②有效：骨質密度未下降，疼痛明顯改善，30%≤N<70%；③無效：以上各方面較治療前相比均無改善。PMO腎虛血瘀證的中醫癥狀分級量化標準參照文獻[9]。注：N=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%，總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.6.2血清指標檢測：所有患者均于治療前、治療6個月后清晨各采集9 mL/次的空腹肘靜脈血，離心分離血清后等分為3份(分別用于測定性激素、細胞因子、骨生化標志物水平)，均保存于-80 ℃冰箱中待檢。(1)性激素水平檢測：①儀器選用全自動化學發光免疫分析儀(美國Siemens，型號ADVIA Centaur)；②睪酮(T)、雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)均采取放射免疫法測定；③試劑盒均購自北京福瑞生物工程公司(批號20150277)。(2)細胞因子水平測定：①儀器采用全自動生化分析儀(德國Roche，型號cobas 8000)；②腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素(IL)-6均運用酶聯免疫法(ELISA)檢測；③試劑盒均由德國羅氏公司提供(批號20150312)。(3)骨生化標志物檢測：①儀器采取全自動生化分析儀(同上)；②Ⅰ型原膠原N端前肽(PINP)、骨堿性磷酸酶(B-ALP)、β-Ⅰ型膠原羧基端肽(β-CTX)、骨鈣素(BGP)均應用ELISA測定；③試劑盒均購自廣州華韻生物科技有限公司(批號20150218)。以上各指標檢測步驟均參照配套說明書嚴格進行。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 臨床綜合療效

治療6個月后，觀察組總有效率為92.5%(49/53)，對照組總有效率為75.5%(40/53)，治療后與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組臨床綜合療效的比較

Table2Comparison of the comprehensive clinical efficacy between the two groups

組別例數顯效有效無效總有效率(%)觀察組532128492.5?對照組5315251375.5χ2值5.675P值0.017

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 性激素水平

與治療前比較，治療后觀察組血清T、E2水平顯著升高，差異有統計學意義(P<0.01)，但對照組以上指標均未明顯改善(P>0.05)；兩組治療前后血清FSH水平均未明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 細胞因子水平

與治療前比較，兩組治療6個月后血清TNF-α、IL-6水平均顯著低于治療前，差異有統計學意義(P<0.01)，治療后與對照組比較，觀察組下降更明顯，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表3 兩組治療前后血清性激素水平的比較Table 3 Comparison of the serum levels of sex hormones before and after the treatment in the two groups (n=53,

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療后對照組比較，#P<0.05。

組別時間TNF-α/(ng/L)IL-6/(ng/L)觀察組治療前278.6±35.3329.4±41.5治療后169.4±28.7?#183.7±32.3?#對照組治療前273.1±36.2334.8±42.6治療后205.2±31.9?247.5±35.9?

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療后對照組比較，#P<0.05。

2.4 骨生化標志物

與治療前比較，兩組治療6個月后血清PINP、β-CTX、BGP水平均顯著下降(P<0.01)，B-ALP水平顯著升高，差異有統計學意義(P<0.01)；治療后與對照組比較，觀察組改善更顯著，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組治療前后血清骨生化標志物的比較Table 5 Comparison of the serum biochemical markers before and after the treatment in the two groups

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療后對照組比較，#P<0.05。

2.5 不良反應

兩組患者治療過程中未出現嚴重不良反應，對照組出現1例胃部不適，2例頭暈，1轉氨酶升高，治療組出現2例腹痛，1例胃部不適，1例頭暈，兩組不良反應比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

祖國醫學中并無PMO這一病名，但可將其歸屬于“骨枯”、“骨痹”、“骨痿”等范疇。中醫學認為腎主骨生髓，女性絕經前后腎氣日漸衰退而易致筋弱骨痿；同時氣行則血行，而女性經血虧虛可致氣血不通則引發血瘀，繼而加重骨痿的進展?；诖薖MO的中醫證型多屬腎虛血瘀證，故其治則應以補腎活血、生骨強筋為主。本研究辨證論治采用補腎調沖方，本方是在我院臨床經驗及現代藥理研究與祖國醫學理論相結合后而產生的經驗方。方中熟地黃有滋陰補腎、填精益髓之效，杜仲有補肝腎、強筋骨等諸多功效，補骨脂有補腎助陽之功，此三者共為君藥；枸杞子、墨旱蓮均能滋補肝腎，骨碎補可活血止痛、補腎強骨，淫羊藿、仙茅均能祛風濕、補腎陽、強筋骨，鹿角膠有溫補肝腎、益精養血之效，此六者可助君藥補益肝腎之功，又可活血養血，共為臣藥；牡蠣可用于平肝潛陽、軟堅散結、重鎮安神、收斂固澀，丹參、紅花均有活血通經、祛瘀止痛、清心除煩之效，續斷、桑寄生亦均能調血脈、續筋骨、補肝腎，此五者共為佐藥；川牛膝為使藥，既能強筋健骨、補益肝腎，又可活血祛瘀，還可引藥歸經。縱觀全方，諸藥合用可共奏補腎益肝健脾、生骨強筋、活血化瘀之功效，正好切合腎虛血瘀型PMO的中醫病機要點。

本研究中，在西醫常規療法基礎上，加用補腎調沖方治療的觀察組治療6個月后綜合療效總有效率達92.5%，較僅予以西醫常規治療的對照組(75.5%)明顯升高；提示PMO增添補腎調沖方治療更能顯著增強患者骨質密度，緩解或消除其癥狀體征，綜合提高臨床抗骨質疏松的治療效果。分析原因可能與該聯合療法能充分體現出中醫整體調節、辨證論治的治療優勢，可與西醫常規療法從多環節、多靶點的層面協同發揮治療效應有關。有報道[15]稱女性絕經后機體性激素水平改變是導致PMO發病的主要原因。如T具有刺激成骨細胞形成、抑制破骨細胞骨吸收等生理功能；雌激素(包括E2、雌酮等)水平下降易削弱成骨細胞活性，而增強破骨細胞活性，致使骨代謝失衡等。本研究顯示，與治療前比較，觀察組治療6個月后血清T、E2水平均顯著升高，但對照組上述指標均未得到明顯改善；說明加用補腎調沖方治療PMO更有利于調節患者機體性激素水平，從而對調控PMO患者機體骨形成/骨吸收平衡具有重要意義；相關動物實驗[16-18]顯示牛膝、杜仲、骨碎補、補骨脂等本研究補腎調沖方中的單味藥材均能通過提高骨質疏松癥大鼠模型血清E2水平而起到對抗骨質疏松的作用；這可能是該中藥方劑發揮抗骨質疏松的關鍵因素與影響機制。有文獻[19-20]顯示在機體骨代謝的調節過程中細胞因子的作用尤為明顯。TNF-α屬促炎細胞因子，具有刺激或激活破骨細胞、抑制成骨細胞的病理作用；IL-6屬多功能細胞因子，可通過多種途徑增加破骨細胞的形成、加速骨吸收，抑制成骨細胞增殖分化、促進其凋亡。因此，骨質疏松的發生發展與TNF-α、IL-6等細胞因子密切相關。本研究結果顯示，觀察組治療6個月后血清TNF-α、IL-6水平均顯著低于對照組同期；表明該中西醫聯合方案更能通過下調PMO患者機體TNF-α、IL-6的表達，發揮促進骨形成、抑制骨吸收的效果。大量研究[21-22]表明枸杞子、桑寄生、骨碎補、淫羊藿等本經驗方中的單味藥材亦均能降低骨質疏松機體TNF-α、IL-6水平。這可能也是該中藥方劑防治PMO的另一重要機制。

骨形成與吸收生化指標是反映機體骨代謝變化的重要參考依據。PINP由成骨細胞合成并分泌，可用于反映骨轉換、Ⅰ型膠原合成速率等情況，是臨床評估骨形成的高敏感、特異性指標；B-ALP屬胞外糖蛋白，亦由成骨細胞分泌，能有效反映成骨細胞的活動狀態；BGP也由成骨細胞合成，具有抑制軟骨礦化速率、維持骨正常礦化過程等作用，亦可直接反映骨形成、成骨細胞活性等情況；β-CTX屬Ⅰ型膠原代謝產物，能反映骨轉換與破骨細胞活性，是評價骨吸收的特異性指標[23-24]。本研究中，與對照組同期對比，觀察組治療6個月后血清PINP、β-CTX、BGP水平下降均更顯著，B-ALP水平上升更顯著；可見該中西醫聯合療法更有助于緩解PMO患者骨代謝的高轉化狀態，調控機體骨代謝?，F代藥理研究表明[25-26]，墨旱蓮、續斷、淫羊藿、鹿角膠等單味中藥均具有調節骨代謝(包括抑制骨吸收、促進骨形成或增加骨密度等)，而發揮防治骨質疏松的作用。這可能也是本研究加用補腎調沖方增效的另一關鍵因素。

綜上所述，PMO患者應用補腎調沖方治療更有助于緩解其癥狀體征，改善機體高骨轉換狀態，維持骨代謝平衡，增強骨質密度，且綜合療效更顯著。但對于本補腎調沖方的具體作用機制及長期有效性、安全性，仍有待臨床更多前瞻性、多中心、大樣本的長期研究進一步論證與分析。