大病保險對我國中老年人家庭災難性衛生支出影響實證分析

李 勇 周俊婷 趙夢蕊

中國藥科大學國際醫藥商學院 江蘇南京 211198

大病保險是在我國基本醫療保險的基礎上，對發生重大疾病產生高額醫療費用的居民給予進一步醫療保障的制度性安排，其主要目的在于解決“因病致貧”、“因病返貧”問題。[1]自2012年國家發改委等六部委發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》以來，大病保險陸續在各地開展試點。2015年7月，國務院常務會議確定將全面實施城鄉居民大病保險。自此，大病保險正式成為我國醫療保障體系的重要組成部分。[2]2017年10月18日，習近平總書記在十九大報告中也明確指出，要完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度。雖然大病保險的初衷是為了減輕居民的經濟負擔，但其實際效果如何呢？基于此，本文擬從我國中老年人家庭災難性衛生支出的視角實證考察大病保險的實施效果，以期為完善我國大病保險制度提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

為了實證考察大病保險對我國中老年人家庭災難性衛生支出的影響，考慮到大病保險自2012年才開始試點，因此，以2012年為大病保險政策實施的臨界點，通過比較分析政策前后我國中老年人家庭災難性衛生支出的變化，進而考察大病保險的實施效果。本文的數據主要來源于中國健康與養老追蹤調查(China Health and Retirement Longitudinal Survey, CHARLS)數據庫(2011年與2015年)。CHARLS全國基線調查于2011年開展，其后每兩年追蹤調查一次。到目前為止，CHARLS分別于2011年、2013年、2014年(“中國中老年生命歷程調查”專項)和2015年在我國28個省(自治區、直轄市)、150個縣、450個社區(村)開展了調查。

考慮到中老年人患病概率較大以及我國已經進入老齡化社會，結合數據的可獲得性，本文以我國城鄉45歲及以上的中老年人家庭作為研究對象?？紤]到我國大病保險實施的時點以及本文研究的需要，選取CHARLS數據庫中2011年(大病保險實施之前)和2015年(大病保險實施之后)兩年的數據作為實證分析的基礎數據。根據研究需要以及實際情況篩選典型省份，并剔除缺失值和不符合常理的數值。此外，由于2015年8月CHARLS在進行問卷調研時，部分省份仍未完全覆蓋大病保險。因此為了更準確地分析大病保險的實施效果，本文選取了在2014年底前全省全面覆蓋大病保險的9個典型省份(重慶、甘肅、廣東、海南、江蘇、吉林、寧夏、青海、天津)作為樣本進行具體分析。

1.2 研究方法

主要運用兩部模型法分析大病保險對我國中老年人家庭災難性衛生支出的影響。

第一部分針對所有樣本，運用Logistic模型分析大病保險對災難性衛生支出發生情況的影響。第二部分針對非零醫療支出子樣本，運用OLS模型進一步考察大病保險的實施效果。

1.2.1 Logistic回歸模型

Logistic回歸模型主要檢驗大病保險是否對災難性衛生支出有顯著的影響，模型如下所示：

其中，i表示個體家庭，yi為是否產生以40%為標準的災難性衛生支出(0，1虛擬變量)，Catainsur為是否實施大病保險(0，1虛擬變量)，Individual為個體特征變量，Family為家庭特征變量，X為其他基本特征變量，α1常數項，γi不可觀測的影響因素，εi殘差項，β為對應變量系數。

1.2.2 OLS回歸模型

OLS回歸模型主要用于檢驗對于發生災難性衛生支出的家庭，即yi=1的中老年人家庭，哪些因素對災難性衛生支出發生強度有顯著性影響，大病保險實施與否是主要關注的影響因素。主要模型如下：

P(y=1|Xi)=H(Xi)+εi

其中，H(Xi)是解釋變量的效應函數，εi是未知分布下的殘差項。

兩部模型將零和非零的醫療支出分離，假設是否發生災難性衛生支出和災難性衛生支出的發生強度是獨立的。OLS回歸模型實質上估計了在發生災難性衛生支出的條件下，實施大病保險是否對災難性衛生支出的發生強度的影響。

1.3 變量界定與賦值

本文分析所用的主要變量界定與賦值如表1所示。

表1 主要變量界定與賦值情況

2 結果

2.1 基本情況

所調查樣本的年齡在60歲左右，男性占比從2011年的45%提高至2015年的51%。慢性病患者占比從2011年的42%降至2015年的24%，自評健康指標略有下降，吸煙人群占比明顯降低(從32%降至7%)，其他指標在大病保險實施前后并無明顯差異。

表2 大病保險實施前后中老年樣本人群的基本情況比較/%

注：***、**、*分別表示在1%、5%和10%水平上顯著。

2.2 災難性衛生支出

2.2.1 發生率

無論在哪種界定標準下，對于我國城鄉中老年人家庭而言，實施大病保險前后災難性衛生支出發生率均在10%的水平上有顯著差異，并且實施大病保險后災難性衛生支出發生率明顯低于實施大病保險前(表3)。災難性衛生支出發生率顯著的降低，大病保險的實施可能發揮了一定的作用，提高醫療保障水平，從而降低了災難性衛生支出的發生率。但具體大病保險的實施與災難性衛生支出發生率的下降是否有顯著的因果關系，本文還會進一步開展實證檢驗。

表3 大病保險實施前后中老年人家庭災難性衛生支出發生率/%

注：***、**、*分別表示在1%、5%和10%水平上顯著。

2.2.2 發生強度

在任何一種界定標準下，大病保險實施后的我國城鄉中老年人家庭災難性衛生支出發生強度略低于大病保險實施前，且分別在5%、5%和10%水平上顯著(表4)。

表4 大病保險實施前后中老年人家庭災難性衛生支出發生強度/%

注：***、**、*分別表示在1%、5%和10%水平上顯著

2.3 模型回歸結果與分析

2.3.1 Logistic回歸模型結果分析

在其他條件相同的情況下，實施大病保險后的災難性衛生支出發生率是實施前的0.807倍，并且在5%水平上顯著，即大病保險顯著降低了中老年人家庭災難性衛生支出的發生率。在針對其他因素進行分析時發現，中老年人年齡每增加一歲，其家庭災難性衛生支出發生率將是原來的1.062倍。可見年齡越大的中老年人，其家庭發生災難性衛生支出的可能性就越大。從戶口類型這一因素來看，城鎮中老年人家庭災難性衛生支出發生率是農村中老年人的0.519倍，說明農村中老年人家庭發生災難性衛生支出的可能性更高。此外，Logistic模型回歸結果還表明：受教育程度越高的人群，其家庭發生災難性衛生支出的可能性越低；中部的城鄉中老年人家庭相對于西部地區而言災難性衛生支出發生可能性較低；患有慢性病或已婚中老年人，其家庭災難性衛生支出發生的可能性較高(表5)。

表5 Logistic模型回歸結果

注：***、**、*分別表示在1%、5%和10%水平上顯著。

2.3.2 OLS回歸模型結果分析

雖然大病保險的實施對災難性衛生支出發生強度有負向影響，但統計上并不顯著。這表明，大病保險可能在一定程度上降低中老年人家庭災難性衛生支出發生強度，但這種作用并不具有統計顯著性。表4關于中老年人家庭災難性衛生支出發生強度描述性統計結果顯示：與大病保險實施之前相比，大病保險實施后我國城鄉中老年人家庭災難性衛生支出發生強度顯著降低。

此外，從表6可以看出，年齡越大的中老年人，不僅其家庭災難性衛生支出發生可能性較高，災難性衛生支出的發生強度也更為嚴重。受教育程度越高的中老年人，其家庭災難性衛生支出發生強度越嚴重。城鎮戶口相對于農村戶口的中老年人而言，其家庭災難性衛生支出的發生強度較弱。自評健康情況與災難性衛生支出的發生強度負向相關，表明自評健康越好的人，不僅其家庭災難性衛生支出發生率越高，其發生強度可能也越強。

此外，本文對20%和30%水平上的中老年人家庭災難性衛生支出也進行了兩部模型回歸分析，結果顯示，大病保險的實施在20%和30%的災難性衛生支出界定標準下對災難性衛生支出的發生率以及發生強度并無顯著影響。由此可見，目前的大病保險并未達到預期效果。

表6 OLS模型回歸結果分析

注：***、**、*分別表示在1%、5%和10%水平上顯著。

3 討論

3.1 大病保險政策的實際效果

雖然大病保險從總體上降低了我國中老年人家庭災難性衛生支出發生的概率，但是對于已經發生災難性衛生支出的家庭而言，大病保險未有效減少其大額的醫療衛生支出。說明大病保險制度實施以后，患者的疾病經濟負擔仍然較重。原因可能與起付線有關，在我國所有大病患者均采取統一起付線，由于我國一直采用平均收入作為災難性衛生支出的衡量標準，因而部分省市的大病保險起付線高于農村居民純收入而低于城鎮居民可支配收入。[7]研究結果也表明，相比城鎮中老年人，農村中老年人更需要大病保險政策的保障，而目前較高的起付線，極大削弱了大病保險的實際保障效果。這也是大病保險制度實施以后，患者的疾病經濟負擔仍然較重的原因。因此，要提高我國大病保險的實際保障效果，應改革統一的起付線政策，從而真正緩解大病患者的疾病經濟負擔。

3.2 非大病醫保因素對災難性衛生支出的影響

年齡越大的中老年人，不僅其家庭災難性衛生支出發生可能性較高，災難性衛生支出的發生強度也較為嚴重，這一結果與現有文獻的研究結論基本吻合。[8-9]究其原因，主要是由于中老年人年齡越大，其患重大疾病的可能性會相對較高，從而會產生大額的醫療衛生費用支出。相對于城市中老年家庭而言，農村中老年家庭災難性衛生支出發生強度較高，可能的原因是：農村家庭收入普遍低于城市，其非食物消費支出相對也較少，因而在發生重大疾病時，農村家庭醫療支出占非食物消費支出的比重也較高，從而表現出較高的災難性衛生支出發生強度。在自評健康情況方面，自評健康越好的人，不僅其家庭災難性衛生支出發生率越高，而且發生強度也越強。造成這種結果的原因可能在于：自評健康較好的人發生疾病時，由于主觀感覺良好，以致存在有病不醫的情況，進而導致疾病惡化，引起災難性衛生支出的發生。[10]同時，受教育程度越高的中老年人，其家庭災難性衛生支出發生強度越嚴重。可能的原因在于：受教育程度越高的中老年人，其自我健康意識越強，醫療衛生服務要求越高，因此，在發生重大病時醫療衛生支出也越高，從而導致其家庭災難性衛生支出發生強度越嚴重。

3.3 不同分析結果之間的差異性

OLS回歸結果與描述性統計結果存在差異，可能的原因是：大病保險實施后我國城鄉中老年人家庭災難性衛生支出發生強度確實顯著降低了，但這種顯著變化并不一定是大病保險政策實施的結果，而可能是由于家庭非食物消費支出的增加所導致的。根據災難性衛生支出發生強度的計算公式可知，在家庭醫療衛生支出一定的情況下，家庭非食物消費支出的增加會引起災難性衛生支出發生強度的降低。[6]此外， Logistic回歸結果顯示，大病保險顯著降低了中老年人家庭災難性衛生支出發生的可能性；而OLS回歸結果則表明，大病保險并不能顯著降低中老年人家庭災難性衛生支出發生強度。原因在于：Logistic回歸模型反映的是大病保險對中老年人家庭災難性衛生支出發生率即發生可能性的影響；而OLS回歸模型反映的是對于已經發生災難性衛生支出的家庭而言，大病保險對其災難性衛生支出發生強度的影響。這一差異性結果從另外一方面說明，雖然大病保險可以從總體上降低我國中老年人家庭災難性衛生支出發生的概率，但是對于已經發生災難性衛生支出的家庭而言，大病保險并未有效減少其大額的醫療衛生支出，從而不能顯著降低其家庭災難性衛生支出發生強度。

4 建議

4.1 針對不同收入群體制定不同大病保險起付線標準

目前的大病保險政策實施效果不明顯，并沒有達到預期保障效果，其中一個重要的原因在于對不同收入水平人群實行統一的起付線標準，這不僅有失公平，而且在很大程度上增加了低收入者的疾病經濟負擔。因此，必須針對不同收入群體制定不同大病保險起付線標準。具體來說，對農村居民以及城市低收入家庭，應制定較低的起付線標準，而對于城市居民以及高收入家庭，應制定較高的起付線標準。

4.2 加大政府財政補助力度，提高大病保險覆蓋范圍

一方面，由于大病保險可以顯著降低災難性衛生支出發生的可能性，因此，應提高大病保險在地區、人群以及病種三方面的覆蓋范圍，從而有效降低災難性衛生支出發生的可能性。另一方面，由于目前的大病保險政策并不能顯著降低災難性衛生支出發生的強度，也就是說，大病保險并不能有效減輕真正發生災難性衛生支出家庭的醫療經濟負擔，因此，政府應加大對大病保險的財政補助力度。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。