家庭醫生簽約服務：治理困境與機制構建

王梓懿 劉麗杭

中南大學公共管理學院 湖南長沙 410083

家庭醫生簽約服務的醫療模式已成為全球衛生領域盛行的醫療衛生服務模式。20世紀后期，我國家庭醫生服務逐步興起，經過了起步較為艱難，并不斷認識、再完善和再深化的過程。實踐過程中，醫患信任度低、服務水平參差不齊、醫療糾紛層出不窮，客觀上反映了家庭醫生簽約服務不僅僅是技術和模式策略的問題，組織治理結構和政府的角色定位也是重要決定因素。

1 簽約服務與網絡化治理

家庭醫生簽約服務是以全科醫生為核心，以全科服務團隊為依托，以社區為范圍、家庭為單位、以全面健康管理為目標，在自由選擇的基礎上，家庭醫生與居民家庭簽訂協議，以契約服務方式為重點人群提供提連續、安全、有效且適宜的綜合醫療衛生和健康管理服務。我國的家庭醫生簽約服務相關政策規范為11大類：基本醫療服務、公共衛生服務、健康管理服務、健康教育與咨詢服務、優先預約服務、優先轉診服務、出診服務、藥品配送與用藥指導服務、長期處方服務、中醫藥“治未病”服務以及因地制宜開展的其他服務。所謂基礎性簽約服務包括基本醫療服務和基本公共衛生服務，而個性化簽約服務是在基礎性簽約服務的內容之外，根據居民差異化的健康需求制定針對性的服務內容。政府將基本公共衛生服務職能下放到基層社區衛生服務機構，利用市場機制提升公共衛生服務效率，緩解醫療資源緊張的現狀，但出于宏觀調控的需要，又要求簽約服務呈現一定的簽約率，保證政策的順利實行，在宏觀指標與市場自由競爭的雙重擠壓下，家庭醫生簽約服務在夾縫中畸形生存，既不能成為完整的政府公共產品，又不能變成全新的市場產物。畸形生存來源于不對稱的管理和不切實際的考核，也來源于醫患信任的缺失與信息不對稱。政策的缺失使委托—代理的醫患關系缺乏制度保障而危機重重，市場環境的相對自由與難于監管又加劇了醫患糾紛的風險，“規定動作”和“自選動作”雙軌運行下，醫患信任不足、服務質量參差不齊和醫療矛盾重重的現象不可避免，制度運行過程中缺乏有效的互動和資源整合是家庭醫生簽約服務發展面臨的巨大阻礙。

網絡化治理以互動、整合和信任為特點，意圖將政府的治理模式從強(命令與控制)向弱(引導與協調)轉型。在政治經濟全球化的今天，傳統官僚制已不能適應發展的需要，政府所扮演的角色要求也早已發生根本性改變。黨的十九大報告指出，要使市場在資源配置中發揮決定性作用，以往的政府“一元治理”模式也開始向政府“元治理”下的“多元治理”模式轉變?；竟残l生服務具有一定外部性和公共產品屬性，同時在服務提供過程中也不可避免出現信息不對稱的現象，使得市場機制下的公共衛生服務購買不能通過充分的競爭刺激效率的提升，反而使市場的價格調節能力下降，進而導致市場失靈，需要政府介入予以糾正。行政體制下的嚴格等級制度又使政府各部門相互獨立，信息失聯，缺乏有效協同，與服務對象的溝通存在斷點，無法有效的發揮作用。家庭醫生簽約服務的網絡框架下，政府、公民、社區衛生服務機構、家庭醫生及第三方組織被視為多元治理的主體，通過構建相互的網絡關系框架將各主體連接到一起，達到合理調配、共享資源和共同治理的目的，同時也給予公民更多的自主權利。

信任、互動與整合是網絡治理的三大機制?；訖C制是內生機制，為各方參與者提供了共享資源和相互交流的平臺；整合機制則通過對參與者關系的梳理，形成新的多邊談判方式以鞏固共同的承諾，釋放單邊的潛在控制利益來擴展雙邊的關系，減少市場的不確定性和信息的不對稱性[1]；信任機制是網絡治理的核心機制，互動和整合為信任的構筑提供良好保障。在家庭醫生簽約服務中，信任機制的實現有助于減少信息不對稱和外部性不利因素，進而增進市場的調節能力，同時又為政府的治理提供合作與便利，最終實現效率的提升和快速發展，增進簽約居民的治理參與度與參與能力，為構筑良好的醫患關系奠定堅實的基礎。

2 家庭醫生簽約服務的治理困境

我國家庭醫生簽約服務是社區衛生服務購買的重要形式，同時又與社區衛生服務機構在執業資格、人事歸屬和監管與考核方面有著錯綜復雜的關系。本文結合2017年長沙市社區衛生服務相關數據及部分社區衛生服務中心的訪談調查加以分析。

2.1 執業資質與政府監管的利益博弈

我國《執業醫師法》明確對醫師的執業地點、執業類別和執業范圍進行規范，醫師實現執業的過程需經過資格考試后取得《醫師資格證書》，而后按照執業類別進行執業注冊取得執業資格。我國醫師執業類別包含臨床、口腔、公共衛生、中醫和全科醫學五大類。由于全科醫師工作性質和執業地點的特殊性，目前獲得全科醫師執業資格的醫生數量遠遠不足，更多的公共衛生執業注冊醫師從事家庭醫生工作，對于服務質量的提升存在一定的阻礙。同時《執業醫師管理辦法》并未對各類執業醫師的執業地點進行明確規范，加之社區衛生服務機構基礎性的保健功能和基本公共衛生服務的性質很難為醫師提供具有挑戰性的案例，后續培訓及收入水平也不及大型公立醫院，因此造成家庭醫生隊伍的執業標準和服務水平參差不齊。一定程度上也助長了大量醫生被“綁在”大型公立醫院門診室里，做著與大型公立醫院功能定位不相符的工作。而隨著公立醫院的不斷擴張和對醫生的虹吸效應，這種趨勢依然蔓延。[2]

執業資質規范的缺失對政府的監管同樣帶來直接難度，家庭醫生可以是獲得全科醫師執業資格的從業人員，亦可以是獲得其他類別(臨床、口腔、中醫、公共衛生)執業資格的非“全科醫生”，政府無法通過明確的執業規范對家庭醫生進行界定和準入，而家庭醫生的緊缺降低了社區衛生服務機構對于家庭醫生的準入標準。按照國務院辦公廳印發的《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》規定，到2020年，城鄉每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫生[4]，而目前的全科還遠遠沒有達標。以長沙市部分社區為例，擁有全科醫生執業資格證書的家庭醫生數量與服務居民的數量比還遠遠達不到標準(表1)。在網絡化治理中，互動的減少造成信任的缺失，家庭醫生服務人數超標帶來了服務質量和醫患互動的下降，進而導致醫患關系鏈條的斷裂和醫患糾紛的出現，政府在監管過程中的整合難度也大大加深，無法從居民處獲得真實的簽約效果反饋，又不得不依賴于家庭醫生團隊提供的相關考核材料進行監管，而后為了區分效果，又只能在考核材料里“下功夫”，在一定程度上與全科醫生團隊站在了利益博弈對立面，扯斷了政府與家庭醫生團隊的互動整合鏈。

表1 長沙市部分社區每萬名居民擁有家庭醫生情況

資料來源：根據《湖南省衛生和計劃生育統計年鑒(2013—2018)》統計數據自行整理

2.2 購買契約與行政合同的兩難選擇

契約(合同)是購買者影響提供者的關鍵手段，協調供需各方利益的中心機制。[3]契約應在雙方充分知情的情況下根據協商一致的結果制定，家庭醫生簽約服務的契約應包含雙方自愿選擇結成的契約關系、提供者需要提供的服務內容、達到的服務目標和雙方的權利與義務等方面的內容，同時契約的制定也是購買者和提供者雙方風險共擔的重要手段。家庭醫生簽約服務應由家庭醫生與居民通過簽約制定內容形成契約關系，但目前大部分簽約中，家庭醫生團隊分配給哪些簽約居民完全由社區衛生服務中心指定，而違背了契約雙方知情自愿的原則，同時還將家庭醫生團隊的業績指標與目標責任狀嵌入到居民的契約協議中，形成了“假契約、真合同”，歸根結底依舊脫離不了層級制下的行政協議。如長沙市某社區衛生服務中心，為達到區衛生局考核指標中居民家庭醫生知曉率100%的目標，將該項指標納入到家庭醫生簽約協議，同時規定考核不達標，將直接降低家庭醫生下一年度簽約數量，使得協議存在著無法預知的缺陷與風險。行政績效指標往往對于組織管理者具有一定的壓力，而對于服務提供者并不具備法律效力，但這種情況的發生又常常不可避免。

契約的制定應體現約定雙方的共同意志，但在購買契約中嵌入行政合同無疑加大了監管難度和考核成本，同時也“避重就輕”的影響著醫生團隊的服務質量。而不考慮行政合同的執行購買契約，又無益于組織績效的實現，影響組織長遠的發展，儼然將家庭醫生與社區衛生服務中心捆綁成為“命運共同體”，而拉遠了其與簽約對象的“醫患共同體”關系。契約的制定如何脫離行政考核指標又無礙于組織發展和績效的實現，已成為值得探討的話題，一些國家已經在這一方面進行積極探索。

2.3 醫生資源與外部環境的隱性關聯

目前的家庭醫生簽約服務中，家庭醫生多以團隊形式進行簽約，往往每名家庭醫生團隊中包含1名全科醫生，2名護士和1名公共衛生專干，廈門等地更是提出了家庭醫師、健康管理師和護師的“三師共管”團隊服務模式。家庭醫生依托于社區衛生服務中心提供簽約服務，在法律問題的界定方面存在困境，同時，收入與績效考核也更多的依托于社區衛生服務中心的效益，而社區衛生服務中心的績效與效益也存在著外部環境上的差異。

社區衛生服務中心存在著政府辦和個體私營差異。鄉鎮衛生院由政府主辦，而社區衛生服務中心由政府主導，部分私人資本和社會資本可以進駐到社區衛生服務中心。由于中心性質的差異，政府主導社區衛生服務中心由政府等額撥款，并收支兩線管理，基本可以保證“旱澇保收”，而私人辦社區衛生服務中心除擁有政府按人頭付費的撥款外，其他項目則需要“自負盈虧”，績效波動大，使得人員流動率變高；社區衛生服務中心存在著外部資源差異。在走訪中發現，無論任何性質的社區衛生服務中心，單憑政府等額撥款和按人頭付費撥款，無法實現績效的發展，也無法保證家庭醫生及其團隊的合理收入。于是社區衛生服務中心開啟“增值業務”，部分社區依托疾病控制中心前身，進行健康證辦理、疫苗注射、單位體檢等業務；部分社區依托鄉鎮衛生院前身進行專科服務；還有部分社區與醫生集團合作進行定向服務，以提升社區衛生服務中心績效。而沒有“增值服務”資源的社區衛生服務中心，則步履維艱；社區衛生服務中心的發展存在著區位差異。流動人口較多的社區提供服務的難度進一步加大；老城區的人口醫療支付和消費能力較新社區和中高端社區消費能力較差；城鄉結合區域的服務水平和難度較城中區域低，這些都影響著社區衛生服務中心的發展，出現發展不均衡的問題。

在外部環境影響下，社區衛生服務中心的發展和績效指標存在著明顯的差別，進而影響著家庭醫生的流動趨勢(表2)。不難發現，醫生資源的流動與社區衛生服務中心性質和人員流動情況、醫療合作資源等外部環境有一定的相關性，具有隱形關聯。

表2 長沙市部分社區2017年家庭醫生流動情況

資料來源：根據2018年5—8月現場調查資料整理

2.4 簽約主體與考核標準的顯著差異

政策的差異體現在簽約主體的明確界定上。目前的家庭醫生簽約服務形式有三種，一種是家庭醫生團隊單獨與居民簽約，發生醫患糾紛后家庭醫生作為法律主體直接負有主體責任；一種是家庭醫生與居民簽約，社區衛生服務中心作為第三方見證人參與簽約，發生醫患糾紛后家庭醫生和社區衛生服務中心共同作為法律主體負有主體責任；第三種是社區衛生服務中心與居民簽約，家庭醫生依托社區衛生服務中心根據簽約內容提供服務，發生醫患糾紛后，社區衛生服務中心負有法律主體責任，家庭醫生不需要承擔過多的法律責任。在長沙市的走訪調研中，簽約主體多為社區衛生服務中心，而后由社區衛生服務中心派遣家庭醫生團隊進行簽約服務，也有部分社區采取家庭醫生團隊、社區衛生服務中心、簽約居民以及上級醫聯體醫院合作醫生四方簽約的形式，共同承擔法律風險和法律責任。無論哪種簽約模式，均未有明確的法律規范出處，直接導致醫患糾紛發生后簽約主體推卸責任，非簽約主體漠視法律或服務提供不規范現象的發生。

政策的差異還存在于激勵與考核中。政策標準方面，部分衛生主管部門為家庭醫生團隊在社區安排一名公共衛生專干，同時在社區劃撥專門場地設置家庭醫生服務站，為家庭醫生團隊提供服務帶來便利；部分衛生主管部門采取統一的互聯網+醫療平臺，方便家庭醫生團隊和簽約居民，而部分行政區沒有統一的平臺，轄區社區衛生服務中心多與企業合作進行平臺建設，無形中將平臺使用費轉嫁到簽約居民身上，增加了居民的付費標準。考核撥款方面，采取等額撥款的地區，按人頭付費撥款的方式進行款項劃撥，同時對工作績效考核優秀的社區衛生服務中心和家庭醫生團隊提供獎勵；采取考核波動的方式劃撥款項的地區，在保證平均數的同時，對表現好的社區衛生服務中心提高撥款額，對表現差的社區衛生服務中心扣除撥款額，而由于財政政策并沒有跟進，被扣除撥款額的社區衛生服務中心也無法將扣除的款項在后期追回，帶來一定的差異。

簽約主體和考核撥款方式的差異，使政府主管部門無法進行有效的核實和監管，政策的缺失帶來發展不均、自由裁量、區域特征明顯等問題，這也是目前我國家庭醫生在各地形成不同模式而沒有統一標準的主要原因之一。

3 家庭醫生簽約服務治理的機制構建

一個混合著執業、服務、簽約與政策問題的網絡組織治理環境中，單純的政府力量不能有效使組織運行，也無法有效的整合各方資源，協調各個單位進行充分互動，唯有以行政命令和積極引導的方式來完成政府使命。構建一個以互動、整合和信任為特色的網絡型組織治理發展模式，必然要有多層化、多樣化的治理手段，以及多方利益博弈的舞臺。

3.1 構建合作機制——政府主導，積極引入多方合作治理

構建在政府“元治理”的前提下，積極引入多方治理主體的合作機制，共同協商參與家庭醫生簽約服務的決策、執行及維護。政府主導即政府統籌各個參與主體制定發展規劃，并在治理過程中充當組織者、裁判者和調停者，積極鼓勵各治理主體的發展，給予其政策和資金支持。同時，暢通各主體間的協調和監管通道，使各主體能夠高效的合作，最終網絡得以長期保持穩定狀態，反過來促進相互合作信任關系的建立；積極引入多方合作治理即打破當前政府、社區和居民治理的狀態，引入更多的學術組織、非營利組織和社會團體加入到家庭醫生簽約服務的治理中，使主體各司其職，并與其他主體通力合作，共同完成簽約服務過程中的決策、執行、監管和反饋。在宣傳方面，聯動志愿服務組織與社會媒體、網絡及輿論加之全科醫生的健康教育共同配合，宣傳家庭醫生簽約服務觀念、健康生活觀念，共同提升居民的健康水平。

圖1 家庭醫生簽約服務網絡治理運行圖

3.2 建立培養機制——加快全科醫學專業學科建設

家庭醫生與居民簽約過程中，信任關系的建立以及治療效果的提升在于家庭醫生的執業水平。家庭醫生的執業水平包含其執業意識、執業素質和執業道德。目前，我國家庭醫生基本為醫學院教育的畢業生，或為大型醫院的外聘或?？漆t生，他們的執業水平在某一專科領域過硬，但對于全科治療的能力卻有待提升，這與我國全科醫學專業學科建設的滯后有著直接關系。全科醫學專業學科的培養注重醫生的全科能力及應變不確定病情的能力，加快全科醫學專業學科的建設應遵循“三步到位”的原則構建培養機制。第一步在醫學院設立全科醫學專業，注重培養學生的全科水平、溝通交流能力及實際手操能力；第二步設立全科醫學會，對畢業的或在職的全科醫生進行資格認證，通過職業資格認證的醫生才能夠與居民簽約進行治療；第三步與二、三甲醫院合作，對獲得資格認證的全科醫生進行繼續教育，繼續教育的內容包含醫院實習及在職培訓，使全科醫生的水平不斷處于發展之中。只有加強全科醫學的學科建設，培養出技術過硬的全科醫生，才能構筑起相互信任的醫患關系。

3.3 強化保障機制——完善簽約模式發展的政策設計

簽約模式發展的政策保障是網絡治理過程中合理解決治理主體間矛盾的重要依據和理論來源，也是維護網絡穩定的重要工具。一方面，跟進政策保障應體現在政策制定的公平性、合理性及全面性上，政府在制定政策過程中，應注重考慮各主體間的多方利益及協調關系，公平公正的制定政策，并結合學術團體和社區居民的意見，宏觀的角度制定能夠惠及最多治理主體的政策，從政策制定本身出發，對政策進行維護，以達到激勵大多數參與主體的目的；另一方面，跟進政策保障應進一步對參與主體進行具體的針對性激勵，政策前期主要以物質激勵為主，結合撥款、報銷方式比例及政策傾斜的激勵等方式，鼓勵簽約的順利開展，政策后期以精神激勵為主，評選先進個人，給予榮譽稱號，提升社會聲譽，使簽約順利有效的維持。

3.4 健全法律機制——界定家庭醫生簽約服務的內涵與外延

首先，我國《合同法》及相關法律法規對于家庭醫生與居民關系界定并沒有具體明確的規范。醫患契約關系外化于合同關系,但由于這種合同關系與簽約居民的健康息息相關,使其存在強制締結性和高風險性并存、不對稱性和不確定性并存、合法性和道德性兼備等特殊特征。[5]因此需要健全法律機制，通過法律明確限定家庭醫生簽約服務的內涵與外延。其次，政府在簽約服務過程中簽訂的采購合同不能簡單等同于民事合同,其不僅要遵循民事合同的規則, 還要具有很強的公共性。家庭醫生簽約服務包含至少三個契約關系，政府購買服務時與家庭醫生之間的行政合同關系，因測算投資額而產生的政府與第三方測評機構之間的委托合同關系，以及家庭醫生與居民之間的民事服務合同關系。[6]詳實準確的規范是限制合同雙方行為的前提，也是形成法律關系的基礎，明確界定家庭醫生的簽約、執業主體和相關法律權責也是合理避免醫患沖突，提升服務質量的有效方式。

3.5 引入競爭機制——增加簽約服務模式競爭互動

競爭機制的建立要體現在家庭醫生的競爭中，家庭醫生簽約居民的過程中，積極引入自主簽約，引導家庭醫生主動爭取自己的簽約對象，并將簽約數量與自身的收入掛鉤，以此鼓勵家庭醫生不斷提升自身的能力及服務水平，并尋找新的吸引居民的簽約模式，進而促進整個行業的發展水平，同時在競爭中，政府和社會積極宣揚家庭醫生典型，并給予適當的鼓勵，以宣傳的模式帶動競爭機制的運行。競爭機制的建立還需要各治理主體之間的合作，這種合作不僅體現在正常的工作交流方面，也包含于更多的“線下”活動，促進醫患雙方的有效交流。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。