基于醫療服務需求的健康扶貧政策醫療保險資金需求分析

薛秋霽 蔣俊男 辛艷姣 王雪峰 項 莉

1.民政部低收入家庭認定指導中心 北京 100054 2.華中科技大學同濟醫學院 湖北武漢 430030

國務院扶貧辦建檔立卡數據顯示，截至2016年，全國因病致貧返貧734萬人，占全部貧困人口的比例為44%。[1]許多貧困家庭成員患大病卻無力就醫的問題十分嚴重， 家庭長期處于貧—病—貧的惡性循環之中。2015年中共中央、國務院印發《關于打贏脫貧攻堅戰的決定》[2]，明確提出要開展醫療保險和醫療救助脫貧，實施健康扶貧工程。各地醫保部門紛紛出臺相應政策，提高建檔立卡人群基本醫保和大病保險報銷比例，防止因病致貧、因病返貧。然而建檔立卡人群許多是因病致貧，其衛生服務需求和普通人群可能存在較大差異，提高補償水平可能會對基本醫保及大病保險資金造成較大壓力，此顧慮制約了許多地區基本醫保和大病醫保健康扶貧政策的制定和實施。本研究以湖北省A市為例，對該地農村建檔立卡人群和非建檔立卡人群住院服務利用和費用情況進行比較，衡量對該部分人群實施健康扶貧政策后基本醫保及大病保險基金需求增量，為合理測算基金需求，完善醫療保險的健康扶貧政策，滿足貧困人口就醫需求提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數據來源于湖北省A地2016年新農合參合庫和補償數據庫，從中提取參合人數、參合人員屬性、住院人次數、住院天數、住院費用、自付費用等變量。同時搜集A市基本醫保2016年住院費用補償的實施辦法及健康扶貧政策。

1.2 研究方法

將湖北省A地居住半年以上的建檔立卡農村居民作為貧困人口。利用stata12.0對貧困人口和非建檔立卡人群的住院率、住院天數、住院費用、實際補償等情況進行分析。運用保險精算相關公式，計算基本醫保和大病保險對貧困戶政策傾斜后所需要的增量資金，分析健康扶貧政策實施后對基本醫?；疬\行所產生的影響。

2 結果

2.1 A地基本醫保、大病醫療保險及健康扶貧政策

該市基本醫保住院補償政策規定不同等級的醫療機構住院費用報銷比例和起付線不同，隨醫療機構等級升高，補償比例降低，起付線提高。為進一步減輕貧困患者就醫負擔，A市于2016年起實施精準扶貧醫療保障政策，在基本醫保報銷中取消建檔立卡的農村患者的起付線，報銷比例相對其他人群提高5%～10%。在大病保險報銷政策中將建檔立卡農村患者的起付線由12 000元降低至8 000元，各費用段大病醫療保險報銷比例提高5%(表1)。

表1 2016年A地基本醫保、大病保險補償辦法及健康扶貧政策

2.2 A地建檔立卡農村居民和非建檔立卡人群住院衛生服務利用及費用情況

2016年該地建檔立卡人數為54 645人，占該地參保人數的5.0%。貧困戶平均住院率為34.8%，明顯高于非建檔立卡人群(表2)。貧困戶的人均住院次數(2.2次)高于普通人群(1.4次)，貧困戶的人均住院天數為23.3天，非建檔立卡人群人均住院天數為10.3天。和非建檔立卡人群相比，該地區建檔立卡患者住院更多選擇市內醫療機構，市外僅占7%。在市內就醫選擇中，貧困戶在市內三級醫療機構住院占比為37%，高于非建檔立卡人群(圖1)。

表2 2016年A地建檔立卡農村居民和非建檔立卡人群住院衛生服務利用情況

圖1 A地建檔立卡農村居民和非建檔立卡人群住院機構等級

該地區2016年建檔立卡的農村患者次均住院費用為4 583元，低于非建檔立卡人群。其中合規費用為3 912元，占比略高于非建檔立卡人群。貧困戶的人均自付費用為3 431元，實際補償比為66.3%，比普通人群高約16%。貧困戶中有11人超過了當年基本醫保賠付金額封頂線(10萬元)，占人群的0.13%，這個比例明顯超過非建檔立卡人群(0.03%)。住院的貧困戶中有7.9%的患者合規后自付費用進入大病保險報銷范疇，而非建檔立卡人群中僅有3.8%。貧困戶人均大病保險賠付額為612元，是非建檔立卡人群賠付額的2倍以上(表3)。

表3 A地建檔立卡農村居民和非建檔立卡人群住院衛生費用情況

2.3 基于醫療服務需求的健康扶貧醫保資金需求

本研究參考易春黎[3]、喬慧[4]等人的研究結果，運用保險精算的方法，結合基本醫保以及大病保險對貧困戶的報銷政策傾斜，計算報銷政策調整后對醫保基金的影響。其中A地區實施精準扶貧醫療保障政策后基本醫保的增長基金Fb為：

Fb=Fb1+Fb2+Fb3+Fb4

(1)

Fb1～Fb4分別指的是由于起付線、報銷比例、封頂線調整以及需求增加導致的保險因子引起基本醫保增加的基金數額。其中：

Fb1=N×PP×IR×D×Cr

(2)

(3)

公式(2)中N是該地參保人數，PP是貧困戶比例，IR(InpatientRate)是貧困戶住院率，D是貧困戶平均起付線。公式(3)中Pi是貧困戶患者去第i個等級醫療機構就診的比例，Di是基本醫療保險補償第i個等級機構就醫的起付線，Cr代表基本醫療保險對該部分患者的政策范圍內補償比例。

Fb2=N×PP×IR×(TME×Pd+D×Pd)×IRR

(4)

其中，TME(Total Medical Expenditure)代表貧困戶次均住院費用總額，IRR是政策規定增加的報銷比例，Pd指合規費用比例。

Fb3=N×PP×IRP×PC×(TMEC×Cr×Pd-T)

(5)

公式(5)中是IRP是人均住院率，PC是超過封頂線的貧困戶患者比例，TMEc是這部分住院總費用， T為基本醫療保險封頂線。

Fb4=(Fb1+Fb2+Fb3)×(Nr-1)

(6)

公式(6)中保險因子的計算參考美國蘭德公司的研究，其發現對于住院服務而言，若補償比由0%增加到10%或80%時，保險因子在1.01～1.93之間，對于住院服務保險因子可以按公式1+1.1*提高的報銷比例(占可報銷費用)計算。該地區政策指出建檔立卡人群的兜底報銷比例為90%，由前述數據得知住院基本醫保報銷比例提高16.3個百分點，按上述公式計算得1.18。

A地區實施精準扶貧醫療保障政策后大病保險的增長基金為：

Fc=Fc1+Fc2+Fc3

(7)

Fc1-Fc3分別是起付線、報銷比例、以及需求增加導致保險因子引起大病醫保增加的基金額。其中：

(8)

公式(8)中Nk是由于降低起付線新納入大病保險的貧困戶，TMEk是這部分患者的人均住院費用，Pdk是合規費用比例，Dk是降低后的起付線，Cri=1代表大病保險對個人支付費用在第i個費用分層的救助比例，其中i=1是大病保險第一個費用分層。Di=1是原起付線，Pk是指貧困戶進入大病保險的比例。

(9)

其中，ACR是貧困戶大病保險平均賠付金額。

FC3=(Fc1+Fc2)×(Nr-1)

(10)

公式(10)中的Nr和公式(6)中保持一致。

按照2016年A地區參合人數計算，實施精準扶貧醫療保障政策后醫保增加的平均籌資額度為15.8元，其中11.7元用于基本醫保，4.1元用于大病保險。2016年A地基本醫保籌資中參合居民個人繳費標準是每人150元，其中25元作為大病保險保費。新增加的醫?；I資占個人繳費的10.5%，占大病保險籌資金額的16.4%。在增加的籌資額中，由于取消或降低起付線增長的基金最多，為9.4元，其中基本醫保7.1元，大病保險2.3元。封頂線調整造成的資金增長最少，人均0.2元(表4)。

表4 A地區實施精準扶貧醫療保障政策后基本醫保及大病保險的增長基金/元

3 討論

3.1 建檔立卡的貧困人口衛生服務需求更大

從數值上看，A地貧困人口的醫療服務利用水平明顯高于整個人群。其原因在于建檔立卡人群中很大一部分是因病致貧或返貧。國務院扶貧辦建檔立卡數據顯示，2015—2016年，因病致貧和返貧仍是貧困的主要原因，分別占比為42%和44%。[1]部分農村村民因患各類疾病喪失勞動能力，家庭收入驟減，同時還要支出較大的醫療費用，導致生產生活陷入困境。這些疾病通常需要頻繁住院，也導致了建檔立卡人群的住院率、住院次數、住院天數均高于非建檔立卡人群。受報銷比例限制，和非建檔立卡人群相比，貧困戶市外就醫的比例較低。2016年，A市住院貧困人口中0.13%的患者基本醫保賠付超過了封頂線10萬元，說明需要超高治療費用的貧困戶依然存在。

有研究發現貧困農民次均醫療費用高出一般農民900元，經濟負擔更重[5]。研究發現貧困人口住院率和次均住院費用均高于非貧困人口，差異有統計學意義(P<0.05)[6]，與本研究結果相似，進一步驗證了貧困戶往往存在更高的衛生服務需求和衛生總費用。

3.2 健康扶貧政策實施顯著增加了基本醫保和大病醫?；饓毫?/h3>

分析表3發現，健康扶貧政策提高了對貧困住院患者的費用補償水平，導致基本醫保和大病保險住院統籌基金運行壓力進一步增加。雖然建檔立卡貧困戶僅占全人群的5%，但政策傾斜帶來的籌資需求卻占基本醫保個人繳費總額的10.5%。出現此種情況的原因在于，建檔立卡的貧困戶醫療需求較大，住院率高，平均住院費用是非建檔立卡人群的3倍。同時，在提高基本醫保和大病保險的報銷比例后，該人群的衛生服務需求會進一步釋放，這些因素都會導致醫保資金的大幅增加。

健康扶貧政策下，需要更多醫保資金用于取消或減少起付線，其次是調整保險因子。原因是該地區貧困戶住院次數較多，基本醫保起付線設置較高，市外機構到達2 000元，取消基本醫保起付線會給基金帶來一定的壓力。另外，起付線會使一批新患者進入大病保險報銷范疇，原先不能報銷的費用也可以部分報銷，基金壓力進一步增大。報銷比例提高帶來的需求釋放也是籌資水平增加的重要原因之一?；踞t保封頂線的取消帶來的基金壓力較小，是因為在貧困戶中基本醫保賠付超過封頂線的人數有限，占用的資金也較少。

該政策2016年開始實施，第一年的需求釋放通常較小，保險因子會隨著政策的實施逐漸加大。同時A地區健康扶貧政策中基本醫保和大病醫保住院政策范圍內費用報銷比例增加了5%～10%，而其他地方政策中提高的報銷比例可能更高。如2017年《云南省健康扶貧30條措施》提到住院政策范圍內費用報銷比例比其他城鄉居民提高10～20個百分點，縣級由70%～80%提高到80%～85%，省、州市級由50%～60%提高到70%。[7]高需求釋放及高報銷比例均會進一步對當地醫保資金造成壓力。

基本醫保的定位是要降低居民就醫經濟風險,緩解居民因病致貧、因病返貧程度，提高居民醫療保障水平,改善健康狀況。逐步實現衛生公平性和居民人人享有基本衛生保健。作為普惠制的醫療保障承擔建檔立卡貧困戶的資金壓力是否合適仍值得商榷。特殊群體特惠性的補償和救助應該有專項資金實施，過多占用醫保基金會對普通群體造成利益損害，違背基本醫保的初衷。目前許多地區已經建立健康扶貧專項資金，用于資助貧困人群參加城鄉醫保、促進貧困地區標準化村衛生室建設等。[9]

4 政策建議

4.1 合理測算健康扶貧政策帶來的資金需求

與非建檔立卡人群相比，貧困戶的醫療服務需求更高。雖然每個地區建檔立卡的總人數有限,但是在提高這部分人群的醫保報銷比例時仍需要精準測算。各地醫保部門應同時考慮貧困人群的就醫特點、政策傾斜后的起付線調整、醫療需求釋放以及不同報銷比例所帶來的基金壓力，利用當地數據測算不同報銷比例下所需要的增量資金。在參考當地醫?；I資總額的情況下，合理制定健康扶貧政策，適當的降低起付線和提高報銷比例。切勿按照一般人群的衛生服務需求數據測算總籌資，盲目地大幅度提高報銷比例只會給當地的醫?；饚韷毫?，出現政策虧損。

4.2 保證健康扶貧投入增加，綜合使用醫?；?/h3>

隨著我國精準扶貧事業的不斷推進，貧困戶的醫療保障水平也不斷增加。在提高醫療報銷比例的同時，提升當地基本醫保籌資水平。政府應逐漸加大貧困地區的衛生投入，完善穩定的財政投入和分擔機制。[8]根據2018年3月出臺的《深化黨和國家機構改革方案》，將城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險，新型農村合作醫療，藥品和醫療服務價格管理，醫療救助多項職責整合，組建國家醫療保障局，作為國務院直屬機構。三種基本醫保統一管理對健康扶貧政策的開展有著十分重要的意義。在醫保局的管理下，整合扶貧、醫療保險、社會救助等各類信息系統，精準建立涵蓋醫?；?、健康扶貧措施、因病致貧家庭情況、社會救助內容、金額和頻次等信息的數據庫。同時，對數據庫實時更新，動態管理，讓新發生因病致貧的家庭及時納入扶貧對象，對醫保和救助基金進行綜合管理，避免超負荷運行。

4.3 加強部門協同合作，建立多路徑健康保障體系

基本醫保是降低建檔立卡貧困人群醫療自付費用和疾病經濟負擔的基礎之一。隨著健康扶貧的不斷發展，多方面、多角度的提高建檔立卡人的健康保障水平，建立多路徑的健康保障體系十分重要。[10]目前我國城鄉居民大病保險主要由商業保險公司經辦,將來基本醫保與商業保險的合作可以在更多方面對建檔立卡人群進行傾斜, 提升貧困人口受益水平。同時醫保部門應積極推進一站式結算工作，加強部門協作，實現基本醫保、大病保險和醫療救助實時結算，減少建檔立卡人群的墊付資金，進一步減輕該人群的疾病經濟負擔。[11]

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。