PIVKA-Ⅱ在原發性肝癌及肝癌合并門靜脈癌栓中的診斷價值

王 秀，管世鶴，陳禮文，楊 凱，張 浩，汪 靜，王兆飛

原發性肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是全球癌癥相關死亡的第二大原因[1]，約40%的HCC患者在確診時伴有門靜脈癌栓(portal vein tumor thrombus, PVTT)[2]，PVTT是影響HCC預后的重要因素。如果不治療，中位生存期只有2.7～4個月[3]。研究表明40%～50%的患者在早期HCC診斷中，處于可接受治療的階段[4]，甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP) 作為肝癌的經典血清標志物，仍有30%左右的肝癌患者血清AFP為陰性，而在部分良性肝病患者AFP也會升高[5]。臨床上PVTT診斷多通過影像學輔助檢查，因此尋找新的血清標志物對AFP陰性的肝癌患者及PVTT輔助診斷具有重要的臨床價值。

維生素K缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導的蛋白質(protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ,PIVKA-Ⅱ)即異常凝血酶原，用于肝癌高危人群篩查和HCC的診斷[6]，尤其是AFP陰性的肝癌患者[7]。此外，血清和組織中高表達的PIVKA-Ⅱ已經證實與微血管侵犯有關[8-9]，而微血管侵犯是PVTT形成的早期階段。目前關于PVTT的血清學標志物研究較少，該研究旨在分析PIVKA-Ⅱ在肝癌中的診斷價值尤其是在HCC高危人群篩查和AFP陰性的肝癌中輔助診斷價值，同時探討在PVTT診斷中的臨床指導意義。

1 材料與方法

1.1 病例資料2017年5月～2018年5月安徽醫科大學第二附屬醫院住院患者或體檢者，按研究目的分為3組：① 經確診的HCC初診患者56例(包括PVTT組21例，未合并PVTT組35例)，其中男50例，女6例，年齡28～82(56.14±13.39)歲。納入標準：符合《原發性肝癌診療規范(2017年版)》。排除標準：肝移植病史；肝癌合并其他癌癥。② 同期住院的32例慢性肝病患者，其中男24例，女8例，年齡23～76(55.08±13.11)歲；納入標準：《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》，排除合并其他類型肝炎的病例或《2015 JSGE循證臨床實踐指南：肝硬化》。③ 同期體檢健康者30例，其中男22例，女8例，年齡25～75(53.89±12.56)歲。各項指標均正常，B超排除腹部疾病。三組在年齡和性別上的差異無統計學意義(P均>0.05)。患者及健康人均未服用華法林抗凝劑、維生素K及維生素 K拮抗劑類藥物。通過我院病案室電子病歷系統和病理科數據庫查詢HCC患者臨床病理資料。

表1 各組血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平比較[M(P25，P75)]

表2 血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平與HCC病理學特征的關系[M(P25，P75)]

1.2 標本采集檢測所需靜脈血液標本均在患者手術、介入或其他治療前(體檢健康者于體檢時)采集，3 500 r/min離心10 min，分離血清，標本均無溶血、黃疸、脂血等，在2 h內完成各生化指標檢測，不能及時檢測的標本置-20 ℃保存。

1.3 主要儀器與試劑ARCHITECT i2000SR化學發光免疫分析儀及PIVKA-Ⅱ化學發光法試劑盒、校準品、質控品(日本富士瑞必歐株式會社)；Roche e601電化學發光分析儀的AFP配套的試劑、校準品和質控品(瑞士羅氏公司)；VEGFA試劑(深圳達科為公司)；KHB-ST-360酶標儀(上海科華公司)。

1.4 各生化指標檢測用生化分析儀及配套的試劑盒檢測丙氨酸氨基轉移酶(ALT，NADH法)、總膽紅素(T-Bil，重氮試劑法)、清蛋白(Alb，溴甲酚綠法)、總蛋白(TP，雙縮脲法)。

1.5 統計學處理用SPSS 17.0軟件進行分析。分析前各組數據正態性檢驗均采用Kolmogorov-Smirnov法檢驗。偏態數據以M(P25，P75)表示。偏態分布數據兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用非參數Kruskal-Wallis H秩和檢驗。HCC診斷效能用敏感性、特異性和臨界值，并構建ROC曲線，ROC-AUC之間比較用Z檢驗。Logistic回歸分析計算血清PIVKA-Ⅱ、VEGFA和AFP水平預測PVTT的OR值和95%CI。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PIVKA-Ⅱ和AFP在各組中水平比較PIVKA-Ⅱ和AFP在HCC組血清表達水平顯著高于慢性肝病組和健康對照組(PIVKA-Ⅱ:U=137.0、187.0，AFP:U=323.0、125.0，P均<0.01)。見表1。

2.2 血清PIVKA-Ⅱ和AFP診斷HCC效能以不同對照組繪制ROC曲線，見圖1。以慢性肝病組為對照，PIVKA-Ⅱ的ROC曲線下面積為0.918，95%CI:0.839～0.966，均高于AFP的0.808，95%CI: 0.709～0.885；以慢性肝病組或非肝癌組(健康人+慢性肝病組)為對照，PIVKA-Ⅱ特異度均高于AFP，且兩指標聯合檢測會提高其特異度而不降低其敏感度。以非肝癌組(健康人+慢性肝病組)為對照，19例AFP陰性 (血清AFP≤20 ng/ml)肝癌患者為病例組，PIVKA-Ⅱ的ROC曲線下面積為0.882,95%CI: 0.789～0.945，當PIVKA-Ⅱ的cut-off值為45.88 mAu/ml時，敏感度和特異度分別為78.95%和100%。

2.3 血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平與HCC病理學特征的關系HCC組PIVKA-Ⅱ和AFP血清表達水平在HCC組多發結節、腫瘤直徑≥5 cm、重度MVI組顯著升高(P均<0.05)。見表2。

2.4 兩組血清中PIVKA-Ⅱ、AFP和VEGFA的水平比較PIVKA-Ⅱ、AFP和VEGFA在PVTT組中表達水平顯著高于HCC未合并PVTT組(P均<0.05)。見表3。

2.5 PVTT的預測因素分析單因素分析PVTT的預測因素血清PIVKA-Ⅱ、AFP和VEGFA有統計學意義，多因素分析血清VEGFA (OR=2.919,95%CI:1.118～7.170,P=0.019)，PIVKA-Ⅱ(OR=2.997, 95%CI:1.217～7.381,P=0.017)和AFP (OR=2.819, 95%CI:1.318～7.370,P=0.014)是PVTT獨立預測因子。見表4。

圖1 PIVKA-Ⅱ和AFP檢測肝癌的ROC曲線

A:以慢性肝病組為對照，HCC組為病例組;B:以健康人+慢性肝病組為對照，HCC組為病例組;C:以健康人+慢性肝病組為對照，AFP陰性HCC組為病例組

2.6 血清PIVKA-Ⅱ、AFP和VEGFA診斷PVTT效能以HCC未合并PVTT組為對照，繪制ROC曲線，見圖2。結果顯示，PIVKA-Ⅱ的特異度(91.43%)高于AFP和VEGFA，聯合檢測的ROC曲線下面積(0.844)均高于單項檢測，PIVKA-Ⅱ與 AFP和VEGFA的ROC曲線下面積比較差異無統計學意義(Z=0.564、0.419，P>0.05)，見表5。

圖2 單項和聯合檢測診斷PVTT的ROC曲線

3 討論

HCC是全球常見的惡性腫瘤之一，惡性程度高，預后差。我國病死率一直居高不下，現階段臨床上仍以“B超+AFP”作為肝癌的常規篩查手段，使部分肝癌在亞臨床階段難以診斷。本研究顯示，HCC組PIVKA-Ⅱ水平顯著高于慢性肝病組和健康對照組(P<0.05)，與AFP不同的是，慢性肝病組PIVKA-Ⅱ水平較健康對照組差異無統計學意義(P>0.05),這表明PIVKA-Ⅱ在HCC和慢性肝病鑒別診斷方面優于AFP，與文獻[5]報道相似。并且PIVKA-Ⅱ的ROC曲線下面積和特異度均高于AFP，表明其在肝癌的診斷價值高于AFP，且兩指標聯合檢測會提高其特異度而不降低敏感度，國內外學者也有報道[10-11]。PIVKA-Ⅱ對AFP陰性的肝癌患者亦有補充診斷價值，以AFP陰性HCC作為病例組，當PIVKA-Ⅱ的cut-off 值為45.88 mAu/ml時，其敏感度和特異度分別為78.95%和100%。血清PIVKA-Ⅱ能較好地反映HCC病理特征及預后，本研究中血清PIVKA-Ⅱ水平隨腫瘤直徑變大、結節數目增多、重度MVI形成而升高(P均<0.01)，與以往研究[7]一致。

表3 兩組血清PIVKA-Ⅱ、AFP和VEGFA水平比較[M(P25，P75)]

表4 PVTT的預測因素

表5 血清PIVKA-Ⅱ、AFP和VEGFA診斷PVTT的AUC-ROC比較

有研究[12-13]表明血清中的AFP和VEGFA是肝癌易發生PVTT的危險指標。為進一步明確血清PIVKA-Ⅱ對肝癌發生PVTT的臨床預測價值，本研究通過Logistic回歸分析發現血清高PIVKA-Ⅱ水平是PVTT獨立預測因子，同時PIVKA-Ⅱ的特異度(91.43%)高于AFP和VEGFA，且聯合檢測的ROC曲線下面積(0.844)均高于單項檢測，這表明血清PIVKA-Ⅱ疾病特異性高，聯合檢測對PVTT 診斷具有重要的臨床價值。

目前研究顯示PIVKA-Ⅱ是PVTT良好的預測因子，然而血清中高表達的PIVKA-Ⅱ與PVTT形成的機制的關系尚不明確。PVTT的生長需要豐富的血管提供充足的氧氣和營養促進癌細胞的增殖，體外實驗顯示PIVKA-Ⅱ能促進人臍靜脈內皮細胞的增殖和遷移，誘導血管內皮生長因子(VEGF)和上皮生長受體(EGFR)過表達，同時也能促進肝癌細胞產生VEGFA，而VEGFA在血管生成中發揮著重要的作用[14-15]。肝癌細胞產生的PIVKA-Ⅱ可能通過促進VEGFA生成在血管新生過程中發揮著重要作用，而其在PVTT發生發展中扮演的角色需要進一步研究探討。

總之，高水平PIVKA-Ⅱ對HCC高危人群篩查、AFP陰性肝癌診斷具有重要的臨床指導價值，尤其是對HCC患者發生PVTT的輔助診斷。