基于文獻計量學的我國患者就醫選擇 的價值觀與偏好特征和影響因素分析▲

蔡堅雄 王家爵

(1 廣州中醫藥大學第二附屬醫院暨廣東省中醫院，廣州市 510120，電子郵箱：lacus826@126.com；2 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東省廣州市 510120)

患者價值觀與偏好(簡稱患者偏好)是指患者對于健康及生活的觀點、理念、優先排序、期望目標和價值觀，也指個體考慮和對比不同治療方案的潛在獲益、危害、成本和便利性的過程[1]。價值觀與偏好因患者的經歷和文化背景不同而存在差異，直接影響著患者就醫的心理、決策與依從性等[2]。

當前，如何解決群眾巨大醫療需求與有限醫療資源供給之間的矛盾，改善醫患關系，提高患者就醫獲得感，是我國醫療衛生領域的關鍵問題之一。因此，本研究基于文獻計量學，分析在就醫選擇上我國患者偏好的特征和影響因素，旨在從患者角度為醫療服務質量持續性改進提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 在中國生物醫學文獻數據庫、中國學術期刊全文數據庫、中國科技期刊全文數據庫、萬方數據知識服務平臺中，以主題或題名檢索字段，以“患者價值觀”“選擇偏好”“就醫選擇”“個體偏好”“就診選擇”“患者意愿”“患者選擇”“患者臨床選擇”“偏好側重”“患者感知”“離散選擇”為檢索詞，檢索2000年1月1日至2017年12月31日期間發表的文獻。

1.2 文獻納入標準 (1)研究類型為定性研究(訪談等)、橫斷面調查、分析性研究(病例對照研究或隊列研究)、隨機對照研究、醫療數據庫分析。(2)研究對象為患者群體，包括門診及住院患者。(3)研究內容涉及一般患者就診或就醫過程中對醫院、醫生、設施、服務、費用、效果等方面的患者偏好及其影響因素。

1.3 文獻排除標準 (1)研究類型為個案報道；(2)研究對象為特定人群，如糖尿病患者、心肌梗死患者等；(3)研究內容為患者對具體治療、手術方式、藥物使用、護理需求的患者偏好；(4)研究內容為患者偏好的單純統計學模型與分析；(5)重復或拆分發表文獻；(6)學位論文。

1.4 指標收集與分析方法 用Excel收集最終納入文獻的信息，采集內容主要包括納入文獻的一般特征(包括文獻發表時間及第一作者地區分布情況、研究對象、研究設計)、患者偏好及其影響因素。文獻的一般特征主要采用描述性分析，患者偏好及其影響因素以頻次進行排序，對于患者偏好的三級指標及二級影響因素，頻次定義為該指標或因素在某篇文獻中出現則記為1次；對于患者偏好的一級/二級指標及一級影響因素，頻次定義為下一級指標或因素的累積總頻次。

2 結 果

2.1 文獻檢索和篩選結果 共檢索到7 066篇文獻，采用Endnote X4軟件進行文獻管理，經軟件和手工查重分別排除重復文獻2 953篇和269篇，結合納入和排除標準，閱讀題目和摘要后排除3 688篇，閱讀全文排除81篇，最后合格文獻共75篇。

2.2 文獻發表時間及第一作者地區分布情況 文獻發表時間主要集中在2010年及之后，見圖1。以第一作者所在單位的地區進行分析，位列前5的研究地點依次為廣東省(12篇，16.0%)、山東省(9篇,12.0%)、四川省(8篇,10.7%)、北京市(6篇,0.8%)及江蘇省(6篇,8.0%)、湖北省(5篇，6.7%)。

圖1 文獻發表年度分布圖

2.3 研究對象 75篇文獻中，共41篇(54.7%)以基層醫療機構為研究對象，其他文獻為多級別醫院的綜合研究，包括省市區縣醫院，或一甲(乙)至三甲(乙)各級醫院。分別有26篇(34.7%)、15篇(20.0%)文獻以農村居民、城市居民為研究人群，20篇(26.7%)文獻未對研究人群進行具體分類(僅描述為患者)，剩余文獻的研究人群包括老年人、知識女性、兒童、醫護人員、專家等；研究人群的年齡主要分布在18～60歲之間，其中有5篇和1篇文獻分別單獨將老年人與兒童患者作為研究對象。

2.4 研究設計

2.4.1 研究方法和工具：多數文獻采用橫斷面研究方法，部分文獻采用兩種研究方法，其中采用問卷調查法57篇(76.0%)，醫療衛生服務數據分析法14篇(18.7%)，訪談法6篇(8.0%)，少數文獻還采用文獻計量法、實地觀察法等。僅有5篇文獻采用了Likert量尺作為調查工具，量尺尺度為5級(3篇)、4級(1篇)或7級(1篇)，其余均未報告調查工具。

2.4.2 樣本抽樣方法與樣本量：文獻的抽樣方法包括隨機抽樣(38篇，50.7%)、多階段抽樣(13篇，17.3%)、非概率抽樣(5篇，6.7%)、不需使用抽樣方法(3篇，4.0%)，其余16篇(21.3%)未報告抽樣方法。共68篇文獻報告了具體樣本量，樣本量范圍為106～1 566 885例，以5 000例以下為主， 其中100～500例18篇，501～1 000例14篇，1 001～5 000例24篇，5 001～10 000例5篇，10 001～100 000例5篇，≥100 001例2篇，另有7篇(9.3%)未報告樣本量。

2.5 患者偏好及其影響因素

2.5.1 患者偏好指標：經歸類形成指標體系，文獻中涉及的患者偏好指標包含一級、二級、三級指標各8、15、40個，見表1。總頻次位居前5位的一級指標為醫院技術水平、醫院條件、經濟費用、便利程度、服務水平；總頻次位居前5位的二級指標為醫療技術水平、醫療費用、交通成本、醫院設備及環境、醫護人員素質；頻次位居前5位的三級指標為診療質量、費用高低、醫院分級/分等、醫護人員態度、醫院距離。老年人、女性患者偏好最常見的二級指標分別為醫院級別、醫療費用，農村居民、城市居民患者偏好最常見的二級指標均為醫療技術水平，見表2。

表1 患者就醫選擇的偏好指標體系(頻次)

表2 不同群體患者就醫選擇偏好的二級指標

2.5.2 患者偏好的影響因素：納入的75篇文獻主要采用回歸分析及描述性分析對影響因素進行研究。經分類整理后，共獲得20個患者偏好的影響因素，最常見的一級因素為個人情況、經濟因素、健康因素；頻次位居前5位的二級因素為經濟收入、文化程度、年齡、醫保支付方式、工作情況，見表3。農村居民、城市居民患者偏好最常見的二級影響因素分別為經濟收入、文化程度，見表4。

表3 患者偏好的影響因素(頻次)

表4 農村、城市居民患者偏好的二級影響因素

3 討 論

3.1 納入文獻的一般特征 本研究所納入的有關就醫時患者偏好的文獻數量總體上隨時間呈增長趨勢，自2010年起明顯增加，這可能與2009年發布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》有關；意見中提出要提升醫療機構服務水平，解決群眾“看病難、看病貴”問題，這使得就醫時患者偏好得到更多關注。納入文獻的研究對象主要集中在基層醫療機構和成年患者。開展研究的地區范圍較廣，但主要以經濟較好的東部省份為主，西北及內陸地區的研究需要加強。

多數文獻采用橫斷面調查法進行研究，定性訪談法的比例不高，與當前開展患者偏好研究的主流趨勢相似[3]。同時，分別有21.3%和9.3%的文獻未報告樣本抽樣方法和樣本量，且多數研究未報告調查工具的具體特征，這可能會影響相關研究結論的可靠性。后續研究應根據研究目的和對象的情況，在抽樣方法、樣本量、調查工具等方面進行合理選擇并報告[4]。

3.2 患者偏好的特征及其影響因素 從指標體系的一級指標來看，在就醫選擇時患者首要關注的是醫院技術水平，其次是醫院條件、經濟費用；在二級指標中，除醫療技術水平、醫療費用外，醫院設備及環境、交通成本、醫護人員素質等指標也是患者就醫時較為關注的指標，說明患者的就醫選擇行為已不再單純受醫院技術條件和醫療費用所驅動，就醫便利性和感受度等個體偏好因素逐漸得到關注[5]。因此，在醫療服務活動中，加強醫務人員的人文關懷、履行患者知情權和自主選擇權、平衡技術最優與患者最合適來提供治療方案，將有助于應對當前的患者行為決策變化[6]。

老年患者維持傳統的就醫觀念，比較關注醫院級別、醫院類型等指標，體現了老年慢性疾病管理高需求的特性[7]，但也呈現向基層醫療機構流動的趨勢[8]。女性患者則更關注醫療費用和交通成本，可能與女性平均收入、就業率、育兒任務等有關。農村與城市居民在就醫選擇上均較關注醫療技術水平及費用，除此之外，前者更關注醫護人員素質與交通成本，而后者更關注醫院設備及環境與醫院類型，體現了兩個人群在交通、經濟、醫療信息資源等方面的特征差異[9]。但也有研究顯示，農村居民中的高收入人群普遍對基層衛生服務技術水平不滿意，常愿意支付更高的交通和醫療費用到省市級醫院就診，提示在同一人群中，依然需要對患者偏好進行細化和分類分析[10]。

本研究結果顯示，除個人情況、經濟因素外，健康因素也是影響就醫時患者偏好的前3位因素之一，提示疾病情況、健康狀況等因素成為體現了疾病疑難程度對就醫選擇影響的主要因素。在就醫決策時，農村居民更容易受經濟收入因素的影響，而城市居民更容易受文化程度的影響，提示了行為決策上的城鄉差異。

3.3 研究的局限性 盡管本研究已系統檢索18年間的醫學文獻數據，但也存在以下局限性。首先，從納入文獻數量上看，國內對于患者就醫行為偏好的研究仍不多，可能與我國患者醫療信息知情權等未能充分得到主張有關[11]；多數文獻將患者偏好描述為就醫行為特點、患者就醫期望等，其研究深度和廣度不足，有待深化。其次，本研究僅納入普通患者門診和住院人群的文獻，未將特殊疾病人群及特定干預措施作為研究對象，因此研究結論的適用范圍有限，但仍對研究專科或特定干預措施的患者偏好有參考價值。此外，本研究基于文獻計量形成的三級指標體系，與原始研究相比可能存在一定的信息損耗及偏倚，從而可能影響指標體系的完整性，但通過對偏好指標和影響因素的梳理和系統呈現，有助于其他研究者快速閱讀和參考。

綜上所述，患者就醫選擇是一種主觀行為，與患者偏好緊密相關，且患者偏好的個體和群體差異較大。系統梳理其偏好指標和相關影響因素，不僅有助于患者個體、醫務工作者和管理者等更好地實現醫療決策，推動以人為本的新醫療理念發展，也有助于循證實踐指南的制定[12]，從而提升醫療服務質量，優化資源配置及政策制定。