醫學影像專業學位碩士研究生臨床帶教供需關系的質性研究

張 衛1 蘇丹柯1 魏海斌1,2

[1 廣西醫科大學附屬腫瘤醫院放射科，南寧市 530021，電子郵箱：holly2yang@126.com；2 廣西中醫藥大學校長辦公室、發展規劃處(合署)，南寧市 530200]

醫學影像學是集多種影像學檢查于一體的集合學科，是以影像為依據，綜合臨床各方面資料形成診斷和治療的現代醫學科室[1]。醫學影像學在疾病的診斷和臨床治療方面充當著極其重要的角色，越來越受到廣大臨床醫生和患者的重視[2]。臨床帶教指通過老師指導醫學相關專業學生從理論學習到臨床實踐的過程，直接關系著其理論學習轉化為臨床技能的效果，是醫學生進入醫生職業生涯的重要途徑。2016年4月1日，教育部等三部委聯合發布了《關于加強醫教協同做好臨床醫學碩士專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓銜接工作的通知》，對臨床醫學相關專業學位碩士研究生的培養提出了新的要求，明確指出開展臨床醫學碩士專業學位研究生培養的院校，要切實加強責任擔當，不斷深化研究生教育教學改革，積極推進臨床醫學碩士專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓的有機銜接，同時密切關注學生思想動態，加強教育引導和政策解讀，及時消除學生疑慮，維護良好的教育教學秩序。

質性研究是通過系統的、整體的方法描述生活體驗并賦予其含義的研究方法，對人的感知高度敏感，可真實反映生活體驗[3]。深入了解醫學影像專業學位碩士研究生的臨床帶教真實需求是科學供給臨床帶教指導的前提條件。因此，我們圍繞醫學影像專業學位碩士研究生的臨床帶教供需關系開展相關質性研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機抽樣的方式從南寧市內5家三甲醫院(廣西壯族自治區人民醫院、廣西醫科大學附屬腫瘤醫院、廣西中醫藥大學第一附屬醫院、廣西民族醫院、南寧市第一人民醫院)，抽取醫學影像專業學位碩士研究生作為研究對象。研究對象納入標準：(1)已修讀完并通過研究生一年級的基礎理論課程，為二年級醫學影像專業學位碩士研究生；(2)為大學本科畢業后直接就讀研究生，避免受臨床工作經歷的干擾；(3)分別來自不同類型的三甲醫院，以減少因過于集中而造成的干擾和誤導；(4)受訪者進入醫院科室實習時間在1個月以上，以避免因認識不足，不能有效答復訪談問題。當抽取到第5名，即每所醫院均抽取1名研究生時，資料達到飽和狀態。其中男性3名、女性2名，年齡26～28歲，入科時長1～3個月。見表1。

表1 受訪者基本信息表

1.2 資料收集方法 主要采用質性研究中的描述性現象學研究法，使用預先設計的訪談提綱對受訪者進行面對面式訪談。訪談提綱主要包括“請您談談對于臨床實習、臨床帶教和臨床帶教老師的認識”，“作為臨床帶教的對象，您傾向于學到哪些知識和技能”，“您希望臨床帶教老師以什么樣的方式來教授您想學習的內容”，“對于臨床帶教您有哪些意見或者建議”。在訪談的過程中，受訪者可結合自身的臨床實習經歷提出新的問題和想法，以豐富和完善研究資料。在受訪者知情同意的前提下，研究者對訪談內容進行了錄音，并詳細記錄了訪談的場景和細節，如受訪者的語氣和神態等。訪談時長依據受訪者對于訪談問題的興趣程度而定，基本在20 min左右。訪談結束后24 h內，研究者及時將錄音材料整理成為文本資料。此外，還搜集并匯總了5家三甲醫院的臨床帶教管理制度中有關教師職責的內容，以了解當前醫學影像專業學位碩士研究生的臨床帶教供需關系。

1.3 資料分析方法 運用Colaizzi現象學分析七步法[4]對文本資料進行深入分析和挖掘，具體步驟包括：(1)認真反復閱讀所有訪談資料；(2)提取其中具有重要意義的陳述；(3)對其中反復多次出現的觀點進行節點編碼；(4)對提取出來的相關節點進行整理；(5)詳盡地描述相關節點；(6)對其中相似的節點進行歸類，進而提出主題概念；(7)將整理完成的資料再次返回受訪者處進行求證。此外，利用獲取的臨床帶教管理制度中有關教師職責的內容進行二次驗證，推敲臨床帶教供給與研究生實際需求之間的關系。采用NVivo 12.5軟件作為工具，輔助編碼，并進行節點數據的統計和分析。

2 結 果

通過反復閱讀后，研究者對資料進行了三級編碼，經過深入分析后發現，接受訪談的醫學影像專業學位碩士研究生對于臨床帶教內容的需求較為集中，同時對于臨床帶教形式的需求更加多元。經過梳理各級編碼之間的關系，提煉出5大主題概念：臨床體驗、業務操作、職業實踐、相關拓展、帶教形式需求。見表2。

表2 研究對象臨床帶教需求編碼節點主題概念分布表

2.1 關注臨床體驗的不同層面 在研究的過程中，研究者通過對相似節點進行歸類，升華出臨床體驗這一主題概念。總體來看，影像專業學位碩士研究生對于臨床帶教的認識，基本呈現了進入臨床場景-汲取臨床經驗-開始臨床輪轉-形成臨床思維的內在邏輯關系。

2.1.1 進入臨床場景是最初訴求：臨床場景是臨床帶教的首要因素，也是學生對于臨床帶教的最初訴求。在臨床場景中，醫學影像專業學位碩士研究生能夠獲得最為直觀的體驗，其中研究生B認為：“臨床教學是為了影像科醫生對疾病的發生發展、診斷處理有直觀的了解。” 臨床場景有利于促成理論知識與臨床實踐的結合，研究生E認為：“臨床帶教是以臨床場景為基礎，旨在帶領學生更好的把理論與實踐相結合的過程。”同時，他也認為：“臨床帶教需要具有豐富臨床經驗的老師及工作者對即將進入臨床實踐和學習的學生進行指導。”在臨床帶教管理制度之關于教師的職責中，提出了“床邊教學、教學查房、科室內講座”等內容，這在一定程度上也反映了臨床場景是臨床帶教首要供給的內容，否則后續的相關環節都無法進行。

2.1.2 汲取臨床經驗是主要目的：臨床帶教的對象的主要目的是汲取臨床經驗。臨床帶教老師教授的知識都蘊含其多年的臨床經驗，對研究生的成長大有裨益。訪談的過程中，研究生B提及“臨床教學是為了使影像專業學生直觀地了解疾病的發生發展、診斷處理”，傾向于“學到影像與臨床相關聯的部分”內容。研究生E認為，臨床帶教老師是“指導學生學習，教予臨床經驗的師者”，以及“在臨床中帶領學生進行學習、實踐的師者”。研究生C對于臨床經驗的需求更加細化，表達了“希望從理論報告和技術指導兩個方面向臨床帶教老師學習”的意愿。研究生D認為：“帶教老師擁有扎實的專業知識和豐富的臨床經驗，如果沒有老師傳道授業解惑，那我們在臨床就跟無頭蒼蠅一樣茫然無助，憑我們自己是不太可能有太大收獲的。”同時，其還積極表達了正向的情感：“所以帶教老師在整個醫院帶教工作中扮演一個至關重要的角色，遇到一個博學并且樂于教學的帶教老師是我們一大幸事。”

2.1.3 開始臨床輪轉是寶貴機會：臨床帶教管理制度提出，“做好實習研究生的輪科考核、年度考核和階段考核工作”是臨床帶教老師的職責所在。不同臨床科室的輪轉是醫學生學習成長的重要環節之一，受訪者較為普遍地將臨床輪轉視為提升自身綜合能力的寶貴機會。研究生C對此理解較為具體，認為臨床輪轉包含“上機”“圖像后處理”“寫報告”等完整處理1例患者影像學檢查的所有流程。研究生D的反饋最為深刻，提出“雖然身為影像專業學生，但是我認為臨床實習是很必要的，我們工作之后可能鮮有機會去臨床輪轉，實習時期的臨床輪轉顯得尤為寶貴，了解臨床醫生的工作流程以及熟悉臨床常見基礎疾病的診斷及治療，可以讓我們在以后的工作中更好地配合臨床醫生診斷疾病，提升工作效率”。研究生D還表達了“希望帶教老師對我們實習生多一點耐心和包容，我們會還以感激和辛勤的工作”的情感訴求。

2.1.4 形成臨床思維是更高追求：人們對于健康的迫切需求以及疾病日益復雜化，對醫生提出了更高的要求，臨床醫生尤其是醫學影像醫生需要具有全面的、系統的臨床思維。研究生A認為“臨床帶教就是帶領大家去更深入地了解本專業的一些內容”。研究生B希望“能將臨床實踐與抽象的影像知識聯系起來，形成自己對于疾病的見解”。研究生E詳細地表達了“希望能夠學習一些好的閱片經驗，思考問題的思路以及重點、關注點，平時閱片的一些注意事項，如何更好地與臨床思維相結合”的訴求。而在臨床帶教管理制度中，幫助研究生提高思維、分析和處理問題的能力也是臨床帶教老師的重要教授內容之一，這在一定程度上能夠滿足研究生的更高追求。

2.2 業務操作成為自評金標準 在臨床帶教管理制度中，業務操作的臨床帶教主要體現在基礎訓練和專科訓練兩個二級編碼節點內容，其中基礎訓練又包括基礎診斷、診療規范、病案記錄3個一級編碼節點內容，具體體現在“帶教研究生正確掌握詢問病史的技巧和規范體格檢查方法”“帶教研究生熟練掌握診療技術的規范操作”“帶教研究生正確書寫各種病案記錄，如入院病歷、病程記錄、手術記錄、轉科記錄、出院記錄、門急診病歷以及各項檢查的申請單、處方等”。

掌握不同的醫學影像診斷技術是醫學影像專業從業人員立足的根本。業務操作涉及受訪者的數量和資料編碼的節點頻次均較多。同時，在分析訪談資料的過程中，我們還發現醫學影像業務操作成為研究生的自評金標準。訪談中，由于入科學習時間較短，研究生A對業務操作的認識比較模糊，只談及了傾向于學習具體的解剖知識如何與影像學圖像相對應，其余4位受訪者，對此均形成了較為深刻的認識。其中，研究生B認為“臨床帶教老師是實習生認識了解臨床疾病的橋梁，指導實習生完成能力范圍內的操作，協助其學習”，同時還希望“既能夠學習臨床上最常見疾病的診斷及處理，又能兼顧其臨床能力的培養”。研究生C希望“臨床帶教老師能夠多傳授疾病診斷及影像技術”，尤其是“CT、MRI、X線等技術的重點操作及其基本報告書的撰寫”。由于所在醫院存在著業務量大、人手不足的情況，研究生D對于業務操作的體會較為深刻，其提出“想學習一些常見疾病的診斷以及基礎用藥”，當自己或親朋好友患病時可以先自行判斷，以免延誤病情；同時，其還積極表達了“希望可以學習一些觸診、換藥、胸穿、腹穿等臨床基礎操作”的意愿，從而“在面對執醫操作的時候不會那么茫然無措”。這反映了業務操作對于醫學影像專業醫生未來職業生涯的重大影響。研究生E提出，希望能夠學習一些重點的操作，比如核磁共振的檢查操作、血管重建的操作等。

2.3 重視自身的職業實踐 職業實踐是本研究中提煉出來的最為重要的主題概念，也是編碼節點頻次最多的主題概念。受訪研究生普遍對此具有強烈的需求，是臨床帶教老師需要重點供給的內容。研究生A認為：“本專業實習就是對于以后本專業從事的工作，帶教老師是帶領我們深入了解學習本專業內容的一個重要角色。”研究生B認為:“臨床實習旨在讓影像專業研究生了解臨床各學科常見病、多發病，希望臨床老師能考慮到影像專業研究生對專業知識方面的需求。”研究生C認為，對于醫學影像專業學位碩士研究生，本專業臨床實習應包括“獨自寫報告、上機、圖像后處理”等所有流程，并傾向于學到“CT、MRI、X線等技術的重點操作及其基本報告書的撰寫”。研究生D認為：“想多參與外科手術，希望能多聽老師講解一些人體基礎解剖，這樣能對人體解剖有一個更加深入的認識，有利于我們以后的影像診斷工作。”研究生E認為:“本專業臨床實習是指在校學完好理論知識后，進入臨床實踐，把理論知識轉化成自己未來職業技能的實踐活動。”同時，研究生E更加鮮明地指出了“本專業臨床實習是學生為主的實踐活動”，表達了臨床帶教需要重視實習學生實際需求的觀點。

在臨床帶教管理制度中，對于職業實踐，僅是較為簡單地提出了“重視帶教實習研究生的實踐工作”，但在相關業務操作方面也給出了較為具體的規定，例如講授與實際操作時間分配合理，示范操作規范、準確等。

2.4 較少涉及相關能力的拓展 整理和分析訪談資料的過程中，受訪者普遍較少關注相關能力的拓展，尤其是醫學人文、醫學倫理以及臨床科研等方面。5位受訪者中僅有研究生B略微提及“學習非臨床相關學科的知識與操作”。

在臨床帶教管理制度中，相關能力的拓展主要體現為職業道德、臨床科研、科室文化和醫患溝通4個方面。其中，職業道德具體表現為“引導實習研究生樹立正確的世界觀和人生觀，提高實習研究生的職業道德和業務素質”；臨床科研具體表現為“組織有關講座，帶教實習研究生了解本學科的最新進展”，同時，還包括“帶教和評價實習研究生撰寫論文和綜述”；科室文化具體表現為 “實習生入科時，進行入科教育，內容包括科室人員結構、病人數量、病種特點、科室規章制度、職責范圍以及勞動紀律”；醫患溝通具體表現為“重視給予患者足夠的人文關懷，提高與病人溝通、取得病人合作的技巧”。

2.5 形式需求呈多元化 除了臨床帶教內容，臨床帶教的形式也很重要，直接影響著實習研究生對于臨床帶教內容的接受程度，同時也反映所在醫院的臨床帶教水平。在對訪談資料進行分析的過程中，形成了案例教學、趣味教學和問題導向3個正向情感的節點，以及煩瑣教學這一負向情感節點，較為全面地呈現了當前醫學影像專業學位碩士研究生對于臨床帶教形式的需求。見圖1。

圖1 臨床帶教形式需求節點分布柱狀圖

2.5.1 (1)案例教學是研究生樂于接受的主要形式：案例教學法是以病例為基礎的討論式教學方法[5-6]。臨床帶教管理制度規定，各臨床科室根據實習大綱要求，制訂實習帶教計劃，每3周組織1次副主任以上的教學查房及專題病例討論，并收集典型教學病例。醫學影像科室臨床實習帶教的主要目的在于使實習生具備一定的影像設備操作能力、診斷結果讀取能力以及其他相關能力。案例教學在醫學影像科室的臨床實習帶教中發揮著重要作用，同時實習生對于案例教學具有不同的需求。研究生C在訪談中直接明確提出“希望帶教老師開展案例教學”；研究生D 希望“帶教老師可以每周或者每個月系統性地給我們講一次課，就遇到的典型病例先讓我們自由討論，然后做一個詳細的講解”；研究生E在訪談中也表示“比較喜歡案例教學，以及分享一些臨床經驗、問題、讀片思路以及如何能夠更好的解決問題”。

2.5.2 趣味教學有利于激發研究生學習興趣：趣味教學法主要能提高學生自學和主動學習的能力[7]，其體現了理論與實踐的結合，可以有效地激發學習的主動性[8]。研究生E希望“帶教現場能夠舒適、活躍，能夠講出重點”，認為這不僅讓學生牢固記憶重點知識，更能提升學習的樂趣。由于趣味教學對于臨床帶教老師的能力要求比較高，在目前的臨床帶教管理制度資料中未見提及相關內容。

2.5.3 問題導向有利于激發研究生深入思考：問題導向學習是基于問題式學習或以問題為導向學習的教學方法，其目的是培養學生的自學能力、臨床思維能力和創新能力等[9]。研究生A希望“帶教老師能夠多為實習研究生解釋一下平時遇到的問題”；研究生C則提出“希望臨床帶教老師能夠在帶教過程中多設置一些問題，從而使學生能夠學以致用”；研究生E提及了“希望帶教老師應用思維導圖，對一些相關的問題進行梳理，系統地為我們進行講解”。同樣，臨床帶教管理制度資料亦未涉及問題導向學習的相關內容。

2.5.4 小組討論有利于研究生發現新的問題：小組討論的互動式教學模式是以學生小組討論為主體，啟發學生的主觀能動性，并培養學生的學習興趣[10]。小組討論可以使學生充分認識到，影像醫學在診斷、治療、預后評估及臨床檢測等方面都發揮著無可替代的作用,只有掌握基本的影像技能才能更好地運用各種影像檢查技術，充分發揮現代醫學影像學的作用[11]。研究生A在訪談中表示“想以小組討論來學習”，研究生B亦提出“喜歡小組討論的方式教學”。

2.5.5 煩瑣教學是研究生較為反感的帶教形式：除了正面情感和自身需求的表達外，訪談對象研究生E也明確表達了對于煩瑣教學的反感，提出“不喜歡煩瑣的講解，這很容易導致學生進入疲倦期，從而很難吸收后面的知識點”。因此，臨床帶教老師需要提升自身的帶教水平，避免煩瑣教學引發研究生的反感。

3 討 論

總體而言，醫學影像臨床帶教供給的內容較為全面，但比例并不太適合專業學位碩士研究生的需求，而專業學位碩士研究生對于臨床帶教形式需求的多元化已超出了當前臨床帶教形式供給的范疇，見圖2。

圖2 醫學影像學專業學位碩士研究生臨床帶教供求關系圖

3.1 醫學影像專業學位研究生臨床帶教需求需要合理引導 研究生對于診療技術過于關注，忽視了診療規范、醫患溝通等內容。從研究結果中可以看出，無論是臨床體驗和相關拓展，還是業務操作和職業實踐，均屬于診療技術的范疇。在臨床實習中重點學習診療技術固然是必要的，但是過于重視診療技術而忽視其他方面，則容易導致“技術至上”觀念，不利于醫學影像專業醫生職業生涯的長遠發展。此外，接受訪談的研究生對于基礎能力、臨床科研能力以及診療規范的關注度不夠，這可能與碩士研究生的專業學位有關。因此，在醫學影像專業學位碩士研究生的臨床帶教中，并不能夠完全以研究生的需求為導向，需要帶教老師予以合理引導，提升其綜合素質，實現全面發展。

3.2 醫學影像專業學位碩士研究生培養需要分類指導 目前專業學位碩士研究生的培養存在著“一刀切”的現象，缺乏分類指導。專業學位碩士研究生與學術學位碩士研究生的培養定位有所不同，培養方案也應當有所不同。專業學位碩士研究生需要側重培養其診療技術操作能力，同時兼顧其他方面，但本研究中的臨床帶教供給內容較為均衡地囊括了基礎訓練、專科訓練、職業道德、綜合素質、臨床科研、科室文化和醫患溝通等內容，并未能體現出專業學位碩士研究生所應有的特征。因此，在醫學影像專業學位碩士研究生的臨床帶教中，需要醫院根據學術型和專業型碩士研究生的特點來制定培養方案，進行分類指導。

3.3 臨床帶教形式供給需要多元化 當前臨床帶教供給形式無法充分滿足研究生的多元化需求，有待完善和創新。在本研究中，研究生樂于接受的問題導向教學方法和小組討論的互動式教學模式并沒有在臨床帶教供給形式中體現，這將直接影響研究生學習的主動性和積極性，進而影響臨床帶教效果。此外，聯合應用案例教學法、趣味教學法、問題導向學習、小組討論的互動式教學模式等多種教學形式，將會取得更佳的臨床帶教效果，同時需要避免出現煩瑣教學等教學形式。

3.4 臨床帶教教師自身能力需要進一步提升 臨床帶教內容和形式的供給與臨床帶教教師隊伍的能力水平有關，這兩方面的不足反映出當前臨床帶教教師自身能力有待進一步提升。臨床帶教教師需要積極參加臨床教學的相關培訓，不斷提升自身的臨床帶教能力，以研究生喜聞樂見的形式，輔以現代化的技術和工具，教授重點需要的內容；同時還要綜合考慮研究生的情感因素，滿足研究生的臨床帶教需求，提升臨床帶教效果。

綜上所述，臨床帶教對于醫學影像專業學位碩士研究生的成長至關重要，醫學院校以及研究生培養醫院應予以重視。但當前臨床帶教的內容供給和形式供給與醫學影像專業學位碩士研究生的實際需求存在不平衡，建議合理引導研究生群體臨床帶教需求，分類指導專業學位碩士研究生培養，多元化完善創新臨床帶教形式供給需要，進一步提升臨床帶教教師自身能力需要。由于研究能力、時間成本和經濟成本有限，本研究尚存不足之處，如僅收集了南寧市范圍內的5家三級甲等醫院的訪談對象，缺乏不同地區之間的比較，訪談資料的挖掘深度不夠，對影響臨床帶教效果的影響因素考慮不周全等問題，有待后續進一步深入研究。