綜合干預措施在防范醫院工勤人員銳器傷中的應用效果▲

高秀娟1 黃麗燕2 胡瓊燕2 李元暉3 李 湘4 曹譯丹1 龐曉璐5 唐 軻6

(廣西壯族自治區人民醫院1 星湖門診部，2 護理部，3 醫院感染管理科，4 耳鼻咽喉頭頸科， 5 外勤服務中心，6 體檢中心，南寧市 530021,電子郵箱：1377351170@qq.com )

銳器傷是指由醫療銳器致皮膚破裂出血的意外損傷[1]，醫療銳器常被細菌、病毒、病原蟲等污染，發生銳器傷后極易造成疾病的感染與傳播,是臨床工作中最常見的一種職業性危害[2]。近年來，銳器傷越來越受到國家相關部門的重視，相關的共識和法律法規也陸續出臺[3]。探索銳器傷發生的主要影響因素、關鍵環節、銳器傷后的處理及綜合干預的效果，可以為醫院進一步完善相關政策、制定防護策略，提高工勤人員防護意識、規范操作行為、降低銳器傷發生率提供理論依據。本研究調查我院工勤人員銳器傷及防護現狀，并針對現狀提出防護策略，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取我院工勤人員485名，其中保潔員260名，外勤工人89名，護工136名。納入標準：(1)年齡18～50歲；(2)在我院工作滿1年或以上；(3)自愿參加本研究。排除標準：(1)對研究調查內容不理解、不配合者；(2)有語言溝通障礙者，如使用方言作為主要的交流方式，普通話交流障礙者；(3)不具備書寫能力者。剔除標準：研究中途離職者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具：自行設計調查問卷，問卷內容參考中華人民共和國衛生健康委員會發布的《血源性病原體職業接觸防護導則(GBZ/T 213-2008)》《醫務人員手衛生規范(WS/T 313-2009)》《艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》等行業標準，廣西南寧市防艾辦發布的《南寧市艾滋病病毒職業暴露處理工作方案(2013)8號》及醫院相關管理規定，同時結合我院工勤人員的工作職責，經醫院感染專家審閱和預調查后反復修訂而成。該調查表內部一致性系數Cronbach α值為0.896，KMO值為0.838，有良好的信度和效度。問卷內容包括：(1)一般資料、性別、年齡、科室、工種、文化、工齡；(2)過去一年銳器傷發生的次數、原因、所涉及的具體操作及傷后上報情況；(3)職業防護知曉情況，包括15題職業危害認知、15題職業防護、5題職業暴露后的處理措施。

1.2.2 調查方法：由課題組成員向調查對象說明調查的目的，調查對象知情同意后，發放問卷，統一指導語，問卷現場填寫，當場回收，無法理解問卷內容者由課題研究者逐條解釋說明，按要求答題完整的問卷為有效問卷。

1.3 綜合干預措施

1.3.1 職業風險管理內容：由醫院感染管理科、護理部、保潔組長、外勤組長、護工組長組成職業風險管理團隊開展職業風險管理。 職業風險管理內容包括：(1)建立職業安全和預防銳器傷發生的管理制度；(2)建立預防銳器傷的專項培訓、考核、評價制度；(3)完善醫療廢物的分類、收集、暫存等管理制度；(4)督促各病區各診室配備充足的防護用品，如利器盒、口罩、帽子、手套、護目鏡、防水圍裙等；(5)規范工作流程，如血源性病原體職業暴露處理流程、艾滋病病毒職業暴露處置流程；(6)監督與反饋，在院內網登載醫院感染最新規定以及醫院感染監測信息，供全院職工(包括工勤人員)閱覽；(7)采用安全型針具，推薦臨床科室使用安全型采血針、帶保護套的針頭及有自動回縮功能的注射器等，建立靜脈無針系統，如靜脈留置導管使用無針連接，減少銳器廢物意外傷害。管理團隊每季度定期到各病區檢查、考核1次，了解工勤人員使用防護用品及規范操作情況，發現問題及時整改。

1.3.2 開展職業培訓：針對調查結果，制定培訓方案，培訓內容參考中華人民共和國衛生健康委員會發布的行業標準及醫院感染管理規定制定，培訓人員為分管部門組長、課題組成員。培訓內容主要包括：(1)血源性疾病的相關知識，如傳播途徑和流行特點；(2)各種防護用品的使用方法，如每項操作如何選用防護用品，防護用品的正確使用方法；(3)手衛生規范，掌握手衛生知識和正確的手衛生方法，保證洗手與手消毒的效果，提高工勤人員手衛生的依從性；(5)醫療廢物的規范處置，掌握醫療垃圾的分類、收集、運送、儲存，了解易發生職業暴露的危險行為及規范處理流程；(6)發生職業暴露后進行危險性評估、血液檢測追蹤的必要性，血源性病原體職業接觸的局部緊急處理措施和流程；(7)標準預防的重要性，強調所有患者的血液/體液及被血液、體液污染的物品均被視為具有傳染性的病源物質，接觸這些物質時，必須采取預防措施。培訓頻次：全員培訓每年1次，分組(按崗位類別)培訓每季度1次。培訓方法：理論部分主要采用發放宣教資料及集體授課方式，同時通過微信群、院內網推送職業防護知識；撰編、發放《醫院工勤人員職業防護手冊》，工勤人員人手1冊；操作與技能部分采用演示教學法。

1.4 評價方法 綜合干預1年后，比較干預前后工勤人員銳器傷發生率、傷后上報率、規范處理傷口知曉率、標準預防知曉率、接種乙肝疫苗率及不良操作比例。

1.5 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 本次調查發放問卷485份，有效問卷476份，有效率98.14%(476/485)。其中保潔員255名，護工136名，外勤工85名；女426名，男50名；年齡18～50歲。干預過程中有4名保潔員、3名外勤工人、4名護工離職，共有465名參與全程干預。

2.2 綜合干預前后工勤人員銳器傷情況比較 干預前有128名(26.89%，128/476)工勤人員發生銳器傷，其中受傷1次112名，受傷兩次或以上16名；干預后有74名(15.91%,74/465)工勤人員發生銳器傷，其中受傷1次64名，受傷兩次或以上10名，干預后銳器傷發生率低于干預前(χ2=16.811，P<0.001)；干預前銳器傷例次為149次(31.30%，149/476)，干預后為91次(19.57%，91/465)，干預后受傷例次少于干預前(χ2=17.042，P<0.001)；干預前傷后上報15例次(10.07%，15/149)，干預后傷后上報75例次(82.42%，75/91)，干預后傷后上報率高于干預前(χ2=45.801，P<0.001)。

2.3 綜合干預前后工勤人員不良操作率比較 干預后工勤人員操作過程中的送檢標本不戴手套、處理醫療垃圾不戴手套、皮膚有破損工作期間不包扎傷口/不戴手套、徒手處理放置不當的銳器物、銳器盒滿溢再密封、徒手搬運使用中/密封的銳器盒等不良操作率均低于干預前(P<0.05)。見表1。

表1 綜合干預前后工勤人員操作中不良習慣率比較[n(%)]

2.4 綜合干預前后工勤人員自我防護意識情況比較 干預后工勤人員的局部緊急處理傷口知曉率、標準預防知曉率及接種乙肝疫苗率較干預前提高(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后工勤人員自我防護意識比較[n(%)]

3 討 論

3.1 工勤人員銳器傷發生率較高 目前，我國各級醫療機構比較重視臨床醫護人員的職業暴露與個人防護，而對于服務臨床工作的工勤人員重視程度不夠，以至于工勤人員成為職業暴露風險較高的人群[4]。銳器傷是醫院工勤人員面臨的主要職業危險因素之一，可引起血源性疾病的傳播，不僅給暴露者帶來巨大的心理壓力，也給醫療衛生機構和暴露者帶來沉重的經濟負擔[5]。醫院工勤人員職業暴露是醫院普遍存在的問題，工勤人員大多來自農村，文化水平相對偏低，沒有醫院工作經驗，未接受過系統的專業知識培訓，特別是缺乏醫院感染知識，對從事工作的潛在危險認識不足，職業防護意識模糊不清，接受新技能新知識能力有限，對相關知識培訓缺乏興趣，積極性不高，培訓流于形式。本調查結果顯示，干預前工勤人員銳器傷發生率為26.89%。通過理論授課、院內網及微信群推送防護知識、發放防護手冊等方式傳播職業風險和職業防護重要性的知識后，工勤人員從思想上重視職業暴露的危害性，再通過演示教學法、工作現場訪談、指導、考核等方式進行操作培訓，工勤人員從實踐上進一步認識職業暴露的危害性及其防護措施。同時，在管理上，管理團隊每季度定期對工勤人員的工作進行考核，做得好的給予肯定與鼓勵，違反操作規程的給予及時糾正，提出整改意見，并從源頭做好防范，如推薦臨床采用安全針具，可以減少利器廢物,有效降低銳器傷發生率[6]；配備充足、符合行業標準的防護用品等。結果顯示，通過多方位的管理，采取多種干預措施后，工勤人員銳器傷發生率較干預前降低(P<0.05)。

3.2 工勤人員操作行為不規范 銳器傷的發生與自我防護意識淡漠、工作粗心、個人不良操作習慣有關[7]，而防護措施的執行與防護措施的意識及相關知識的知曉情況有關[8]。提高工勤人員自我防護意識對降低銳器傷發生率有重要意義。艾賓浩斯遺忘規律[9]認為職業防護教育是一項持久性的任務。因此，新員工應接受預防銳器傷的培訓，老員工也應接受周期培訓,定期復習鞏固，熟練掌握各項操作技能，提高自我防護意識，降低銳器傷的發生率。 本研究結果顯示干預后工勤人員自我防護意識較干預前提高(P<0.05)。本研究在對工勤人員進行理論培訓的同時，規范操作落實情況并進行定期實地查看，及時發現工作中存在的問題，提出改進方法，強調接觸任何醫療廢物都要戴手套，將手套及免洗手消液放在固定顯眼的地方方便取用。通過綜合干預，幫助工勤人員逐一規范操作，養成自律性及習慣性。結果顯示干預后工勤人員操作中的不良習慣率降低(P<0.05)。

有研究表明，與未戴手套相比，戴一層乳膠手套或聚乙烯手套后，醫務人員在接觸被血液污染的鋼針并被鋼針刺破手套時，其接觸的血量可以減少50%以上；戴雙層手套時，若外層手套被扎破，醫護人員被患者血液污染的危險可以降低80%[10-11]。因此，規范操作流程，改變不良的操作習慣，可以降低潛在的職業危害風險。本研究結果顯示，干預后工勤人員不良操作習慣減少，銳器傷例次降低(P<0.05)。

3.3 銳器傷上報率低 本研究調查顯示，工勤人員傷后上報率僅為10.07%，因此，在不斷完善工勤人員職業暴露的防范措施外，還應加強工勤人員職業暴露的報告制度，完善職業暴露報告系統，簡化報告流程，確保所有工勤人員都熟知上報流程；同時醫院需構建工勤人員職業暴露管理小組，負責指導職業暴露人員的上報、心理輔導及疑惑咨詢、隨訪等。本研究的工勤人員在干預后，其傷后上報率高于干預前(P<0.05)。

綜上所述，醫院工勤人員職業暴露防護意識較低，不良操作行為較為常見，需加強職業安全管理，做好職業暴露防護的培訓工作，從而提高其防范意識，改變不良行為，降低銳器傷的發生率。