關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療頑固性跟痛癥的臨床療效

吳石奇 沈忠杰

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院脊柱骨病外科，桂林市 541002，電子郵箱：wushiqi.333@163.com)

跟痛癥是骨科常見疾病，多見于中老年人群，其典型臨床表現(xiàn)為足底內(nèi)側(cè)至跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)疼痛，在晨起剛下地時疼痛明顯，活動后稍緩解，但長時間行走后疼痛加重。目前跟痛癥的具體發(fā)病機制尚未完全明確，治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。大部分跟痛癥患者通過口服非甾體類止痛藥、局部理療、類固醇激素局部封閉等保守治療后，足跟部疼痛癥狀可以得到緩解。但部分患者保守治療效果較差，最終可發(fā)展為頑固性足跟痛[1-2]。對于頑固性跟痛癥患者一般需進行手術(shù)治療，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)方法主要包括跟內(nèi)側(cè)神經(jīng)松解術(shù)、跟骨骨刺切除、跟骨鉆孔減壓、跖筋膜部分切斷術(shù)等[3-4]，創(chuàng)傷相對較大[5]。近年來微創(chuàng)手術(shù)理念不斷得到推廣，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷發(fā)展成熟，使得在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療頑固性跟痛癥成為可能。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療頑固性跟痛癥患者，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2017年1月我科收治的25例頑固性跟痛癥患者，其中男性10例，女性15例，年齡40～65歲，左足12例，右足13例。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床明確診斷為頑固性跟痛癥，接受系統(tǒng)保守治療療效較差，足跟部疼痛嚴(yán)重影響患者日常生活，要求行手術(shù)治療且術(shù)后臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):足部嚴(yán)重皮膚病變或潰瘍者；糖尿病足患者；伴有馬蹄內(nèi)翻足、踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、踝部陳舊性骨折等疾證者；有精神疾病或認(rèn)知功能障礙及其他手術(shù)禁忌證者。患者均簽署研究知情同意書，且本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 術(shù)前均完善相關(guān)檢查，積極處理相關(guān)內(nèi)科疾病，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前拍攝患足X線平片及行足部MRI檢查，了解跟周軟組織病變情況。所有患者手術(shù)操作及評分均由同一名手術(shù)醫(yī)生完成。術(shù)前于患側(cè)足跟疼痛部位做標(biāo)記，取平臥位，采用硬膜外麻醉或靜脈全身麻醉。患側(cè)大腿根部捆扎氣壓止血帶，麻醉成功后術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，采用鏡頭直徑4 mm、30°型的施樂輝關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)進行手術(shù)操作。在患足跟骨體部內(nèi)側(cè)、跟骨結(jié)節(jié)的前上方和后上方約2 cm處做長約0.7 cm切口，建立兩個關(guān)節(jié)鏡入路通道，使用鈍性穿刺錐鈍性分離皮下組織與跖筋膜，建立人工腔隙，于鏡頭的套管注入等滲生理鹽水?dāng)U展手術(shù)空間，以保持術(shù)野清晰。兩個切口分別置入關(guān)節(jié)鏡頭和手術(shù)操作系統(tǒng)，關(guān)節(jié)鏡下可觀察到跖筋膜表面失去原有的光澤度，其中部分纖維組織雜亂、斷裂，結(jié)締組織增生肥厚，在跖筋膜跟骨結(jié)合點處可見部分充血水腫、增生的滑膜組織。使用刨削器和等離子刀頭清理退變、斷裂的跖筋膜纖維組織，清理跖筋膜跟骨結(jié)合點附近的滑膜組織。以等離子刀頭對足底骨皮質(zhì)與跖底肥厚跖筋膜病灶區(qū)域行射頻消融處理。對于術(shù)前明確有跟骨骨刺者，則需清理至能清楚顯露足跟底部骨皮質(zhì)及增生的骨刺為止，使用磨鉆磨除跟骨骨刺至其表面光滑無凸起(見圖1～圖4)。用克氏針于跟骨后方垂直跟骨骨面做2～3處鉆孔減壓。術(shù)畢時擠出操作間隙內(nèi)的液體，退出關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，縫合切口并加壓包扎。患者治療期間及隨訪期間均不服用止痛藥物。術(shù)后使用彈力繃帶包繞患肢并適當(dāng)加壓1～2 d，適當(dāng)抬高患肢。返回病房后開始冰敷患足以減輕水腫。術(shù)后3～5 d出院，術(shù)后1周拆線，拆線后在助步器輔助下部分負(fù)重行走。隨訪時視恢復(fù)情況指導(dǎo)下一步功能鍛煉，術(shù)后2周基本可完全負(fù)重行走。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下顯露跟骨骨刺(箭頭所指)圖2 關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺已切除(箭頭所指)

圖3 術(shù)前跟骨側(cè)位片提示跟骨骨刺存在(箭頭所指)圖4 術(shù)后復(fù)查跟骨側(cè)位片提示跟骨骨刺消失(箭頭所指)

1.3 評價指標(biāo) 所有患者術(shù)后均隨訪12～24個月，比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、末次隨訪時的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分及美國足踝外科學(xué)會(American Society of Ankle and Foot Surgery,AOFAS)踝-后足評分[6]。VAS評分總分為10分，0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛；AOFAS踝-后足評分總分為100分，評分越高表示功能越好。記錄隨訪期間患者跟骨骨刺復(fù)發(fā)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)。患者術(shù)后各時間點的VAS評分均低于術(shù)前，而AOFAS-AH評分均高于術(shù)前(均P<0.05)。隨訪期間患者無跟骨骨刺復(fù)發(fā)，無足部術(shù)區(qū)重要的血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。見表1、表2。

表1 患者術(shù)前術(shù)后VAS評分比較(x±s，分)

表2 患者術(shù)前術(shù)后AOFAS踝-后足評分比較(x±s，分)

3 討 論

跟痛癥的發(fā)病機制尚未完全明確，目前有以下幾種學(xué)說:(1)跟墊病變。跟墊即足跟部脂肪墊，是跖底面重要的彈性組織結(jié)構(gòu)。隨著年齡的增長，跟墊逐漸退變，其彈性下降，導(dǎo)致足跟部撞擊后容易出現(xiàn)足跟部疼痛。(2)足底跖筋膜炎。目前部分學(xué)者認(rèn)為跖筋膜炎是引起跟痛癥的最常見、最主要的致病因素[7-9]，其最常見的特征為跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)下側(cè)疼痛和局限性壓痛。跖筋膜是足底重要解剖結(jié)構(gòu)，對維持正常的足弓形態(tài)及功能有重要的意義，其生物力學(xué)負(fù)荷較大，長時間站立負(fù)重行走可使跖筋膜不斷受到牽拉刺激，當(dāng)受到超過其生理限度的作用力時，最終將誘發(fā)足底跖筋膜炎。此為本研究關(guān)節(jié)鏡下用等離子刀頭對足底肥厚跖筋膜及滑膜囊進行射頻消融減輕炎癥刺激的理論基礎(chǔ)。(3)跟骨骨刺。一般認(rèn)為跟骨骨刺是骨質(zhì)增生的一種形式。呂厚山等[10]研究發(fā)現(xiàn)跟痛癥與跟骨骨刺的大小、方向及形狀無關(guān)。陳雁西等[11]認(rèn)為跟痛癥的疼痛程度與跟骨骨刺基底部寬度、長度以及生長的方向無關(guān)。周游等[12]研究表明單純的骨刺雖與跟痛癥無直接關(guān)聯(lián)，但其增生部分對周圍軟組織壓迫可引起疼痛癥狀，特別是壓迫足底外側(cè)神經(jīng)第一分支，會引起足跟部疼痛。Moroney等[13]研究發(fā)現(xiàn)，跟骨骨刺是提示跟痛癥的獨立信號，意味著跟痛癥發(fā)病的可能性明顯增高。(4)跟骨高壓癥。長期足底負(fù)重可能導(dǎo)致足底靜脈回流障礙，引起跟骨內(nèi)靜脈回流障礙，毛細(xì)血管通透性增加，組織間隙內(nèi)滲出產(chǎn)生水腫，引起跟骨內(nèi)壓力升高而產(chǎn)生疼痛[14]。(5)神經(jīng)性跟痛。部分學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)卡壓是導(dǎo)致跟痛癥的重要原因。馮成安等[15]通過尸體解剖研究認(rèn)為足跟部神經(jīng)卡壓會引起足跟痛；Alshmi等[16]發(fā)現(xiàn)跟痛癥患者中有多條神經(jīng)可在不同位置受到卡壓。

目前跟痛癥的治療方法包括保守與手術(shù)治療，保守治療的主要方法有口服非甾體類止痛藥、局部理療、類固醇激素局部封閉等。對于經(jīng)過系統(tǒng)保守治療后效果較差或無效者，可考慮手術(shù)治療，既往常見的開放手術(shù)方式有跟內(nèi)側(cè)神經(jīng)松解術(shù)、跟骨骨刺切除、跟骨鉆孔減壓、跖筋膜部分切斷術(shù)等[17]。由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)系統(tǒng)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在骨科關(guān)節(jié)外應(yīng)用的不斷發(fā)展成熟，使得關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療頑固性跟痛癥成為可能。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)可最大限度地保持跖筋膜的完整性，保留足弓的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。屈宗斌等[18]報道，在關(guān)節(jié)鏡切除跟骨骨刺后，用帶線錨釘縫合跖筋膜跟骨止點，能維持和修復(fù)足弓的穩(wěn)定性，建立的關(guān)節(jié)鏡入路皮膚切口小，術(shù)后形成的手術(shù)愈合瘢痕小，不影響美觀及減弱足部的彈跳能力。由于使用止血帶及在足底部建立的人工操作間隙灌入生理鹽水，術(shù)區(qū)出血少，可在鏡下清楚觀察足底筋膜的形態(tài)結(jié)構(gòu)，在鏡下即可處理退變的跖筋膜組織及炎性改變的滑膜組織等，并且通過入路的管道，可在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下行跟骨鉆孔減壓及直接使用磨鉆去除跟骨骨刺。本研究結(jié)果顯示，25例頑固性跟痛癥患者采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療后足踝部疼痛及功能活動均較術(shù)前明顯改善，而且術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，無骨刺復(fù)發(fā)，提示關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療頑固性跟痛癥的近期及遠(yuǎn)期療效均良好。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療頑固性跟痛癥療效確切，具有視野清晰、可有效徹底清除病灶、手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效滿意等優(yōu)點。本研究也有不足之處，如納入病例數(shù)較少、隨訪時間尚短等，仍需要多中心、大樣本以及長期的隨訪研究證實該結(jié)論。