壞死松解性肢端紅斑一例

儲開宇 莫惠芳 王鍵旋 毛榮軍

1佛山市中醫院皮膚科，廣東 528000；2佛山市中醫院病理科，廣東 528000

1996年 el Darouti 和 Abu el Ela［1］首次報道 7 例丙型肝炎患者發生壞死松解性肢端紅斑（necrolytic acral erythema，NAE），認為NAE 是壞死松解性紅斑如壞死松解性游走性紅斑（NME）、煙酸缺乏癥、鋅缺乏癥的特殊類型。迄今全世界報道的NAE病例不足百例，發病年齡35 ～55歲，無性別差異，幾乎所有病例都伴丙型肝炎，NAE 被看作是丙型肝炎的皮膚體征［2-3］。不伴丙型肝炎的NAE 罕見，迄今約有10 例報道［4-6］，其臨床、病理特征與血清丙型肝炎病毒（HCV）陽性者相似。目前國內未見NAE報道，本文報道1例不伴丙型肝炎的NAE。

臨床資料

患者女，25 歲，雙足部皮疹伴瘙癢10年，于2018年5 月4 日至佛山市中醫院皮膚科就診。患者10年前無明顯誘因雙足趾背出現瘙癢性丘疹、水皰，漸形成暗紅色斑塊，累及雙足背及右踝部。曾于外院行組織病理檢查，提示“銀屑病”，予口服抗組胺藥及外用糖皮質激素類藥膏（具體不詳），效果不佳。既往體健，無類似疾病家族史。否認結核病史，就診前半年內曾行X線胸片檢查，未見異常。

皮膚科檢查：雙足趾背（左足第1 ～4 趾，右足第1 ～3 趾）及鄰近足背、右踝伸側、左跟腱可見邊界清晰的暗紅色斑塊，上覆灰褐色鱗屑（圖1A、1B）。實驗室檢查：血尿常規、肝腎功能、紅細胞沉降率、空腹血糖、血清微量元素（鉛、錳、銅、鋅、鐵、鎂）、游離脂肪酸、胰島素、C肽水平均正常，糖尿病自身抗體（抗谷氨酸脫羧酶抗體、抗胰島細胞抗體、抗胰島素自身抗體、蛋白酪氨酸磷酸酶）陰性。甲型肝炎抗體IgG 陽性，IgM 陰性；乙型、丙型肝炎病毒抗體陰性；HCV 核酸定量正常（＜ 1 000 IU/ml）。核磁共振成像顯示胰腺無異常。由于條件所限，未行煙酸檢測。右足背皮損組織病理：表皮角化過度伴角化不全，棘層不規則增生，棘層中上部散在角化不良細胞和壞死角質形成細胞，基底細胞局灶性液化變性；真皮淺中層小血管擴張，周圍少量淋巴細胞浸潤（圖2）。

圖1 壞死松解性肢端紅斑患者治療前后皮損變化 1A、1B：治療前，雙足趾背及鄰近足背、右踝伸側、左跟腱可見邊界清晰的暗紅色斑塊，上覆灰褐色鱗屑；1C、1D：治療2 個月后皮疹完全消退，遺留色素沉著

圖2 患者右足背皮損組織病理（HE×100） 表皮角化過度伴角化不全，棘層不規則增生，棘層中上部可見角化不良細胞和壞死角質形成細胞，基底細胞局灶性液化變性，真皮淺中層小血管擴張及少量淋巴細胞浸潤

診斷：不伴丙型肝炎的壞死松解性肢端紅斑。治療：口服復方氨肽素片5片每日3次（每片含氨肽素200 mg、氨茶堿20 mg、馬來酸氯苯那敏0.5 mg），四維葡鋅膠丸1粒（每粒含葡萄糖酸鋅158.5 mg、維生素B1 5 mg、維生素B2 5 mg、維生素B6 10 mg 、維生素E 10 mg）每日3次；外用硼酸氧化鋅冰片軟膏每日2次。3周后皮疹在明顯減輕，2個月后完全消退，遺留色素沉著（圖1C、1D），停用口服及外用藥物。隨訪4個月無復發。

討 論

NAE病理生理機制包括肝功能障礙、胰高糖素血癥、低氨基酸血癥、低白蛋白血癥、鋅缺乏和糖尿病［7］。HCV 感染在NAE 發病中作用尚未明確。丙型肝炎中NAE 患病率為1.7%［8］。一些學者發現，NAE皮膚病變程度與丙型肝炎活動性有關［1］，而其他學者則未觀察到丙型肝炎嚴重程度或HCV載量與皮損之間關系［2-3］。Das 等［4］認為NAE 雖反映了潛在的HCV 感染，但該病的診斷并不依賴于HCV感染。Pandit 等［5］認為 NAE 是 HCV 感染導致鋅代謝異常引起的獨立疾病，不是HCV 感染本身導致。鋅缺乏可能與NAE 發病有因果關系。鋅是DNA復制、RNA轉錄、蛋白質合成和肝動員維生素A 的輔因子［9-10］。鋅缺乏可使血清轉運蛋白減少，妨礙維生素A 等轉運，從而影響表皮增殖和分化［9，11］。丙型肝炎患者鋅缺乏的原因不明，因白蛋白是鋅的主要載體，可能涉及低白蛋白血癥。血清鋅水平明顯下降是鋅缺乏的晚期征象，NAE發病可能是肢端表皮鋅缺乏所致，此時血清鋅水平并無明顯降低［9，12-13］。

NAE 早期表現為紅斑、丘疹、水皰、糜爛，進一步發展為界限清楚的紅色角化性斑塊，可繼發苔蘚樣變和色素沉著。皮損主要累及足背和趾背，踝部、跟腱、小腿、膝部也可受累，而手、肘、臀、外生殖器、甲和口腔黏膜罕見［14-15］。可有瘙癢、燒灼感、感覺異常或疼痛等自覺癥狀［8］。NAE 早期皮損組織病理表現為棘層肥厚、表皮海綿水腫和淺表血管周圍炎，而成熟皮損出現銀屑病樣增生、乳頭瘤樣增生、角化不全、角層下膿皰、角質形成細胞壞死，表皮上部角質形成細胞的融合性壞死可導致裂隙形成。真皮淺層血管擴張、輕度炎癥反應和色素失禁［16］。

需要與NAE 鑒別的疾病包括NME、腸病性肢端皮炎、生物素缺乏癥、煙酸缺乏癥、鋅缺乏癥、必需脂肪酸缺乏、銀屑病、慢性濕疹。NME可泛發全身，也可局限于會陰、臀部及下肢等易摩擦部位，是胰高血糖素瘤綜合征的特征性皮損。胰高血糖素瘤綜合征包括NME、舌炎、唇炎、靜脈血栓、葡萄糖耐受不良或糖尿病、貧血、體重減輕和神經精神障礙［17］。NAE常累及下肢，缺少胰高血糖素綜合征的其他表現。NAE 也可視為NME 的局限性變型，二者許多發病機制假說和治療方案相似［8］。腸病性肢端皮炎、生物素缺乏癥和煙酸缺乏癥一般出現紅斑、水皰和糜爛性皮損，較少出現過度角化和疣狀皮損。根據好發部位、黏膜受累、全身癥狀，結合實驗室檢查，可與NAE鑒別［5］。

本例患者出現足背、趾背、踝部、跟腱部位暗紅色鱗屑性斑塊；組織病理顯示棘層中上部散在角化不良細胞和壞死角質形成細胞；雖血清鋅水平正常，但補充鋅劑后皮疹完全消退；排除HCV 感染后，診斷為不伴丙型肝炎的NAE。由于實驗室水平所限，未檢測血煙酸、生物素、胰高血糖素水平。鑒于患者一般情況良好，無黏膜和系統受累，可排除腸病性肢端皮炎、生物素缺乏癥和煙酸缺乏癥。胰腺核磁共振成像未見異常，缺乏胰高血糖素綜合征其他表現，也可排除NME。

NAE目前尚無明確的治療方案，主要針對治療潛在的HCV感染和（或）補充鋅［14］。伴發丙型肝炎時，使用利巴韋林和（或）干擾素α 治療后，皮損通常會消退［18-19］；補充鋅劑可改善或清除NAE［20-21］。

我國丙型肝炎并不少見，國內尚未見NAE 報道，對于發生在足背和趾背暗紅色鱗屑性斑塊，尤其是丙型肝炎患者，需要考慮NAE可能。

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