超選擇性膀胱動脈栓塞化療聯合經尿道膀胱腫瘤電切術治療T2期膀胱癌的臨床療效△

陶濤，王明崗，陳國俊，張君

青海大學附屬醫院泌尿外科，青海西寧810001

膀胱癌是泌尿生殖系統中一種較為常見的腫瘤，具有較高的發病率和病死率[1]。近年來，隨著社會老齡化速度的加快、生活環境及方式的改變，中國膀胱癌的發生率呈現了明顯增長的趨勢[2]。研究顯示，30%的膀胱癌患者為肌層浸潤性膀胱癌（T2期及以上）[3]。肌層浸潤性膀胱癌的惡性程度較高，臨床上主要采用根治性膀胱切除術聯合盆腔淋巴結清掃進行治療，但該術式創傷大，術后并發癥多，并且需要進行尿流改道，對患者的生活質量產生了嚴重的影響[4]，而且該術式對患者的自身條件也具有較高的要求，部分患者不耐受或不愿采用此術式[5]。趙建華等[6]對肌層浸潤性膀胱癌的治療進行了相關研究，但仍缺乏一種創傷小、效果佳的治療方式。近年來，保留膀胱的綜合治療方式受到廣泛關注[7]，超選擇性膀胱動脈栓塞化療聯合經尿道膀胱腫瘤電切術是目前常用的一種綜合治療手段，但有關其療效及是否能夠完整保留膀胱尚無統一定論[8]。本研究探討了超選擇性膀胱動脈栓塞化療聯合經尿道膀胱腫瘤電切術治療T2期膀胱癌的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月至2017年6月青海大學附屬醫院收治的T2期膀胱癌患者。納入標準：①經計算機斷層掃描（CT）、超聲等影像學檢查及膀胱鏡活檢病理診斷為膀胱癌，所有患者均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》[9]中關于肌層浸潤性膀胱癌的相關診斷標準；②TNM分期為T2期。排除標準：①合并遠處轉移的患者；②伴有嚴重的肝、腎等器官功能障礙的患者；③具有嚴重并發癥的患者；④病灶累及尿道黏膜和膀胱頸的患者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥合并上尿路腫瘤的患者。根據納入和排除標準，本研究共納入94例膀胱癌患者。根據治療方法的不同將其分為觀察組（n=52）和對照組（n=42），觀察組患者采用超選擇性膀胱動脈栓塞化療聯合經尿道膀胱腫瘤電切術治療，對照組患者采用根治性膀胱全切術治療。觀察組中，男性36例，女性16例；年齡41～73歲，平均（52.75±8.46）歲；TNM分期：T2a期31例，T2b期21例；腫瘤直徑1～7 cm，平均（4.31±1.09）cm。對照組中，男性29例，女性13例；年齡40～67歲，平均（52.09±9.13）歲，TNM分期：T2a期27例，T2b期15例；腫瘤直徑1～7 cm，平均（4.22±1.35）cm。兩組患者的年齡、性別、TNM分期及腫瘤直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組患者采用超選擇性膀胱動脈栓塞化療聯合經尿道膀胱腫瘤電切術治療，采用F6-F7導管經雙側骼內動脈造影，經右側股動脈插管，探查雙髂內動脈及膀胱上、下動脈，明確患者的正常血供情況及腫瘤血供情況，然后將30 mg吡柔比星注入雙側骼內動脈，超選擇性插管至膀胱腫瘤區域的主要供血動脈分支，血管內注入栓塞劑（明膠海綿顆粒+200 mg順鉑）進行動脈栓塞化療。治療1周后再行經尿道膀胱腫瘤電切術，對患者進行氣管插管全身麻醉，通過尿道將電切鏡置入膀胱，觀察病灶的位置、形狀、大小及其與輸尿管開口的位置關系等。手術過程中維持膀胱的低壓狀態，使其容量控制在150～200 ml。然后對病灶進行最大程度的電切，切除深度以完全切除腫瘤基底為標準，可以根據病灶的位置、形狀和大小切至深肌層甚至膀胱壁全層，切緣距腫瘤邊緣1 cm，采用電灼創面進行止血。術后留置尿管7天，必要時延長留置時間。對照組患者采用根治性膀胱全切術治療，根據患者情況清掃腫大的盆腔淋巴結，并根據手術方案分別行相應的尿道改建。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者的圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后下床活動時間及住院時間。術后3個月，依據世界衛生組織實體瘤療效評價標準[10]進行療效評價：完全緩解，腫瘤病灶完全消失，至少維持4周；部分緩解，腫瘤病灶體積縮小≥50%，至少維持4周；疾病穩定，腫瘤病灶體積縮小＜50%或增大＜25%，至少維持4周；疾病進展，腫瘤病灶體積增大≥25%或出現新病灶。總緩解率=（完全緩解例數+部分緩解例數）/總例數×100%。所有患者術后門診隨訪1年，觀察兩組患者的生存情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

觀察組患者的手術時間、術后進食時間和術后下床活動時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者的住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

注：*與對照組比較，P＜0.01

指標手術時間（min）術中出血量（ml）術后進食時間（h）術后下床活動時間（d）住院時間（d）觀察組（n=52）101.23±43.82*45.54±34.42*21.31±4.47*6.09±1.23*19.62±2.74對照組（n=42）223.24±53.44 389.27±51.63 39.43±4.62 7.26±1.66 20.57±2.93

2.2 臨床療效的比較

觀察組和對照組患者的總緩解率分別為94.23%（49/52）和97.62%（41/42），差異無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.3 生存情況的比較

隨訪1年，兩組患者的復發率、轉移率、無瘤生存率及病死率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術后 1年的生存情況[n（%）]

3 討論

膀胱癌好發于40～60歲男性，發病原因較為復雜，研究認為性激素水平、不良習慣、生活環境及家族史等可能會導致膀胱癌的發生[11]。傳統的根治性膀胱全切術可最大程度地切除病灶，并能清除部分可疑病灶，在降低術后轉移率和復發率方面具有較大的優勢[12]。但研究發現，根治性膀胱全切術后并發癥發生率較高，尤其是年齡較大的患者，因身體耐受力及其他基礎疾病的影響，手術風險也較大，甚至有急性大出血的風險，在一定程度上限制了其應用[13]。近年來，隨著人們對膀胱癌認識的不斷深入以及保留器官手術的迅速發展，可以保留膀胱的綜合治療方式受到了廣泛關注[14]。放化療技術的迅速發展為膀胱癌患者保留膀胱的綜合治療提供了新思路。

肌層浸潤性膀胱癌多為T2期及以上，而T3期患者臨床多建議膀胱全切術治療，因此本研究將T2期膀胱癌患者作為研究對象。本研究采用超選擇性膀胱動脈栓塞化療聯合經尿道膀胱腫瘤電切術治療T2期膀胱癌，并與傳統根治性膀胱全切術進行比較。結果表明，兩組患者的總緩解率均在90%以上，且差異無統計學意義（P＞0.05），表明超選擇性膀胱動脈栓塞化療聯合經尿道膀胱腫瘤電切術可以達到與傳統根治性膀胱全切術相當的短期療效。蘇燕習[15]的研究認為保留膀胱的綜合治療在控制了病灶的同時，有效地保留了膀胱功能，對患者的術后恢復也具有重要意義。本研究進一步對兩組患者的圍手術期指標進行比較，結果發現，觀察組患者的手術時間、術后進食時間和術后下床活動時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。表明超選擇性膀胱動脈栓塞化療聯合經尿道膀胱腫瘤電切術治療T2期膀胱癌的手術創傷小，術后恢復快。研究表明，經尿道膀胱腫瘤電切術保留了膀胱，手術切口及手術范圍較小，因此可減少術中創傷，加快術后恢復[16]。目前的研究認為，保留膀胱的手術治療雖然具有一些優勢，但由于其對病灶的清除不夠徹底，術后容易發生轉移或復發[17-18]。本研究結果顯示，術后1年兩組患者的復發率、轉移率、無瘤生存率及病死率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。進一步證實超選擇性膀胱動脈栓塞化療聯合經尿道膀胱腫瘤電切術的良好效果，且并未增加復發和轉移率。該術式在手術前進行了超選擇性膀胱動脈栓塞化療，其抗腫瘤作用顯著，給藥后，藥物可在膀胱組織內迅速聚集，作用于病灶位置，通過影響腫瘤組織的血液供應，抑制腫瘤的生長[19-20]。因此，經尿道膀胱腫瘤電切術術前使用超選擇性膀胱動脈栓塞化療可以鞏固治療效果。

綜上所述，超選擇性膀胱動脈栓塞化療聯合經尿道膀胱腫瘤電切術治療T2期膀胱癌的手術創傷小，療效顯著，是一種有效的保留膀胱的綜合治療方式，值得臨床進行進一步深入探究。