淋巴結切除術對低危Ⅰa期子宮內膜癌患者療效及預后的影響

張玉瑾，吳楠，張文晶

解放軍陸軍總醫院婦產科，北京100007

子宮內膜癌在全球女性最常見癌癥中居第6位，是常見的女性生殖系統惡性腫瘤之一，且發病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅著女性身心健康[1]。根據Ⅰ期子宮內膜癌危險分度，可分為高危型和低危型2種，符合以下任一項即為高危型子宮內膜癌：國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）手術分期為Ⅰa期且病理分級為G3級，子宮內膜漿液性乳頭狀透明癌或透明細胞癌，肌層浸潤深度≥1/2，腫瘤直徑≥2 cm；同時滿足以下條件即為低危型子宮內膜癌：FIGO手術分期為Ⅰ期，病理分級為G1或G2級，子宮內膜樣腺癌，肌層浸潤深度＜1/2，腫瘤直徑＜2 cm[2-3]。目前，對于高危早期子宮內膜癌患者行全子宮+雙側附件+淋巴結切除術可改善患者的預后及生存質量已達成共識，但對于低危Ⅰa期子宮內膜癌患者是否需要進行淋巴結切除術尚存在爭議。有學者認為，Ⅰ期子宮內膜癌患者盆腔淋巴結轉移率約為9%，腹主動脈旁淋巴結轉移率為6%～7%，術中行盆腔淋巴結切除+腹主動脈旁淋巴結切除可進一步明確分期，對術后是否行輔助治療具有一定指導意義[2]；但也有學者持不同意見，一項納入961例子宮內膜癌患者的回顧性分析研究中包括Ⅰa期患者639例，該研究結果顯示接受和未接受淋巴結切除術患者的5年生存率無明顯差異[4]。對此，本研究觀察淋巴結切除術對低危Ⅰa期子宮內膜癌患者療效及預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年3月至2016年3月解放軍陸軍總醫院收治的低危Ⅰa期子宮內膜癌患者的病歷資料。納入標準：①術前分段診刮病理和術后病理均證實為子宮內膜癌，臨床分期為Ⅰa期[5]；②低危型子宮內膜癌患者，即病理組織類型為子宮內膜樣腺癌，腫瘤局限于子宮體，病理分級為G1或G2級，肌層浸潤深度＜1/2肌層，腫瘤直徑＜2 cm；③術前經磁共振成像（MRI）、宮腔鏡等檢查顯示無子宮體、宮頸間質侵犯；④自愿接受子宮全切除+雙側附件切除術，必要時聯合盆腔淋巴結切除術和（或）腹主動脈旁淋巴結切除術；⑤初次手術治療，且術前未接受放化療、激素治療等；⑥未合并遠處轉移或其他惡性腫瘤；⑦臨床資料及隨訪資料完整。排除標準：①合并卵巢、輸卵管及其他子宮內膜相關腫瘤；②同時診斷存在其他惡性腫瘤；③合并心肺功能異常、凝血功能障礙、血液系統疾病等。根據納入、排除標準，共納入80例低危Ⅰa期子宮內膜癌患者，按術中是否進行系統性淋巴結切除術分為切除組（48例）和未切除組（32例），兩組患者臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術方法

所有患者均接受全子宮切除+雙側附件切除術，均由同一經驗豐富的醫師進行手術操作。未切除組32例患者僅行全子宮切除+雙側附件切除術，切除組48例患者行全子宮切除+雙側附件切除+盆腔淋巴結和腹主動脈旁淋巴結切除術。所有患者術后均僅隨訪觀察，未給予術后輔助治療。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、術中出血量、尿管留置時間、住院時間及下肢血栓性靜脈炎、輸尿管損傷、腸梗阻、淋巴囊腫形成、下肢淋巴水腫等術后并發癥發生情況。比較手術前后兩組患者血清腫瘤標志物糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）水平，采用全自動免疫發光檢測儀檢測，試劑盒由美國雅培公司生產。

1.4 隨訪

術后采用門診、電話方式進行隨訪，術后2年內，婦科檢查、血清腫瘤標志物CA125檢測、盆腔彩超每3個月1次，MRI或X線胸片檢查每6個月1次；術后3～5年，婦科檢查、血清腫瘤標志物CA125檢測、盆腔彩超每6個月1次，MRI或X線胸片檢查每1年1次。隨訪截止日期為2018年5月，隨訪24～56個月。統計兩組患者的無進展生存率和總生存率。無進展生存期：隨機化開始至疾病復發或由于疾病進展導致患者死亡的時間；總生存期：隨機化開始至因任何原因引起死亡的時間。

1.5 統計學分析

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用配對t檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量方差分析，組內不同時間點兩兩比較采用Bonferroni檢驗；采用Log-rank法比較生存情況；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況及術后恢復情況的比較

切除組患者手術時間、尿管留置時間、住院時間均明顯長于未切除組，術中出血量明顯多于未切除組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術情況及術后恢復情況的比較

2.2 術后并發癥發生情況的比較

切除組患者術后并發癥總發生率為22.92%（11/48），高于未切除組的6.25%（2/32），差異有統計學意義（χ2=3.919，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術后并發癥發生情況

2.3 手術前后CA125水平的比較

術前、術后7天、術后2年，兩組患者血清CA125水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后7天、術后2年，兩組患者血清CA125水平均低于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者手術前后CA125水平的比較（U/ml，±s）

表4 兩組患者手術前后CA125水平的比較（U/ml，±s）

注：*與本組術前比較，P＜0.05

組別切除組（n=48）未切除組（n=32）t值P值術前41.33±6.23 42.72±5.11 1.048 0.298術后7天23.71±2.97*24.16±3.15*0.648 0.519術后2年23.88±3.28*25.09±4.06*1.355 0.179

2.4 生存情況的比較

術后2年，切除組無復發或死亡患者，2年無進展生存率和總生存率均為100%；未切除組中2例復發，復發部位包括盆腔（1例）、直腸（1例），其中1例于術后22個月化療無效死亡，另1例于術后18個月復發經放化療治療后生存至今，2年無進展生存率為93.75%（30/32），2年總生存率為96.88%（31/32）；兩組患者2年無進展生存率和總生存率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

有報道顯示，子宮內膜癌預后與臨床分期密切相關，Ⅰ～Ⅱ期子宮內膜癌患者5年生存率高達88.1%，Ⅲ～Ⅳ期患者給予手術及綜合治療后遠期預后較差，5年生存率僅為30%左右[6]。子宮內膜癌早期存在不規則陰道出血、異常陰道排液等癥狀，75%左右的患者在腫瘤病變局限于子宮內時就診，早期手術的預后較好[7]。

1988年FIGO采用手術病理分期將淋巴結轉移和肌層浸潤深度納入分期依據以來，為執行該分期，2006年以前的美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南要求對所有Ⅰ期患者均進行系統性淋巴結清掃，隨著臨床診治的深入，子宮內膜癌臨床分期不斷變化，術式也不斷發生改變[8]。2016年NCCN建議Ⅰ期子宮內膜癌患者的手術方案為全子宮+雙側附件切除，對于合并高危因素的患者，則術中同時切除盆腔及腹主動脈旁淋巴結，而低危子宮內膜癌患者未推薦包括盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除的全面分期手術[9]。有學者認為，盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除可提供準確的分期依據，Ⅰ期子宮內膜癌不行淋巴結切除，可能造成手術病理分期漏診，影響術后輔助治療，進而增加疾病的復發率和遠處轉移率[10]。而另一些學者認為，低危Ⅰa期子宮內膜癌患者行淋巴結切除并未使患者生存獲益[11]。王新宇[12]指出，低危Ⅰa型子宮內膜癌病變相對局限，術后發現或真正出現淋巴結轉移的概率較低（2%～5%），行淋巴結切除術可能存在過度治療的現象，會加重患者經濟負擔。

本研究選擇低危Ⅰa期子宮內膜癌患者，探討是否行淋巴結切除術對患者療效及預后的影響，發現未切除組患者手術時間明顯短于切除組，術中出血量明顯少于切除組，且術后恢復時間明顯短于切除組，結果表明低危Ⅰa期子宮內膜癌術中行系統性淋巴結切除會增加手術創傷，延長術后恢復時間。在并發癥方面，未切除組患者的并發癥總發生率低于切除組（P＜0.05），說明低危Ⅰa期子宮內膜癌行系統性淋巴結切除會提高術后并發癥發生率。Zahl等[13]指出，系統性淋巴結切除會提高術后并發癥發生率。Biglia等[14]研究指出，因婦科腫瘤行系統性淋巴結切除術患者下肢水腫發生率為36%左右。蔣芳和向陽[15]研究報道，盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除可造成輸尿管損傷、下肢淋巴水腫、淋巴囊腫形成。

CA125是一種糖蛋白性腫瘤相關抗原，廣泛存在于體腔上皮起源的各種組織中，子宮內膜癌、卵巢癌、宮頸癌患者均會伴隨血清CA125水平升高。Aivazian 等[16]指出，以 CA125≥35 U/ml為陽性，其中G1級子宮內膜癌患者CA125陽性率為20%左右，隨著病理分級升高，腫瘤負荷程度增加，CA125陽性率也隨之升高，除此之外，其也與腫瘤分期、肌層浸潤深度、宮頸浸潤程度、淋巴結轉移有關。既往研究指出，血清CA125水平對惡性腫瘤患者淋巴結轉移有一定預測價值[17]。李華等[18]指出，CA125水平升高對術后淋巴結轉移有一定預測價值（OR=3.46，95%CI=1.59～7.67）。故本研究對低危Ⅰa期子宮內膜癌患者的CA125水平進行隨訪分析，發現兩組患者術前、術后7天、術后2年的CA125水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明低危Ⅰa期子宮內膜癌是否系統行淋巴結切除對隨訪期間CA125水平無明顯影響，可能與術后淋巴結轉移率低有一定關系。本研究中兩組患者2年無進展生存率和總生存率也證實了這一點。魏麗惠等[19]針對子宮內膜癌腹主動脈旁淋巴結切除的相關問題進行討論，認為低危Ⅰ期子宮內膜癌患者切除淋巴結后對預后無明顯改善作用。

綜上所述，與全子宮切除+雙側附件切除術相比，行全子宮+雙側附件+盆腔淋巴結+腹主動脈旁淋巴結切除術的低危Ⅰa期子宮內膜癌患者術中出血量增加，術后恢復時間延長，并發癥發生率提高，但不會進一步提高2年無進展生存率和總生存率。本文為回顧性分析，且納入病例數較少，有待擴大樣本量，進行大范圍、多中心、前瞻性研究，提高研究結果的客觀性。