加減小續命湯治療急性進展性缺血性中風30例*

安 鑫 張連運 逄 艷 趙增翠 王振華 臧運華

進展性中風即現代醫學的進展性腦梗死，進展性腦梗死(PIS)是腦卒中的一個臨床亞型,進展性腦梗死發生率占急性腦梗死的26%～33%[1]，此病是影響患者及時康復的頑疾，也是困擾診治醫師的難題。現代醫學文獻在研究進展性腦卒中發病機制方面，劉逾前等[2]認為不穩定性動脈粥樣硬化斑塊破裂是腦血管事件發生的重要原因，也是急性缺血性腦卒中進展的重要發病機制。國外文獻[3]報道不充分的側支循環導致缺血半暗帶的擴大甚至進一步壞死，是進展性腦卒中發生的重要機制。易興陽等[4]認為缺血性腦卒中急性期氧自由基、異常興奮性神經遞質等低灌注缺血區域產生的組織代謝產物一方面較正常生成多，另一方面機體的處理能力下降，導致腦組織神經細胞功能異常，對急性進展性缺血性中風病的發生發展有重要的影響。郭振方等[5]認為hs-CRP是進展性卒中的獨立危險因素。胡曉飛等[6]研究認為缺血性腦卒中患者血清纖維蛋白原水平是急性進展性缺血性中風病發生的獨立危險因素，盡管給予積極抗血小板聚集、降脂及腦保護治療等，但是仍有患者卒中繼續進展。因而中醫中藥治療進展性中風受到重視。本病屬于“中風逆候”，從中醫病機看屬于“雜合之病”，需要給予“雜合之藥”。2015年12月—2016年12月，筆者采用基于中風玄府理論的加減小續命湯治療急性進展性缺血性中風，臨床療效較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取上述時期在我院住院的急性進展性缺血性中風患者60例。將患者隨機分成2組：對照組30例，其中男22例，女8例；年齡47～77歲，平均(64.43±8.55)歲。觀察組30例，其中男性23例，女7例；年齡54～75歲，平均(64.70±6.87)歲。對照組和觀察組的NIHSS評分分別為(10.05±2.89)分和(10.07±2.60)分。2組患者的基線因素具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標準中醫診斷標準參照國家中醫藥管理局腦病急癥協作組(1996年)制訂的《中風病診斷與療效評定標準》[7]。中風病證候診斷標準參照《國家中醫藥管理局醫政司22個專業95個病種中醫診療方案(合訂本)》中的證候診斷標準[8]。中風病證候要素診斷參照《缺血性中風證候要素診斷量表》診斷標準[9]。西醫診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[10]。進展性缺血性腦卒中診斷標準：發病后6 h至7 d內經過或者未經過治療的病情仍繼續進展的急性缺血性腦中風患者，美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS) 評分增加 2 分或以上; 行顱腦CT或MRI掃描排除梗死后出血及腦出血，患者年齡40～80歲，發病時間在 1 周之內，性別不限，NIHSS 評分≤20 分。患者或家屬簽署知情同意書者。

1.3 排除標準腦梗死恢復期及后遺癥期患者，急性期腦出血、蛛網膜下腔出血、腦室出血、消化道出血患者，由腦腫瘤、腦外傷、血液病等疾病引起的中風患者，TIA 患者，以及合并其他內科及精神系統嚴重疾病的患者，本次發病已經進行動靜脈溶栓治療的急性期腦中風患者，女性妊娠期或哺乳期患者，嚴重過敏體質及中藥過敏史的患者。

1.4 治療方法對照組按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2010》給予常規對癥支持治療。觀察組在常規治療基礎上加服加減小續命湯治療，處方：麻黃 6 g，桂枝10 g，杏仁10 g，赤芍 20 g，人參 10 g，當歸20 g，川芎 15 g，生姜 30 g，黃芩15 g，生石膏30 g，水蛭6 g，防風10 g，白附子6 g，防己6 g，炙甘草 6 g。日1劑，水煎服，分3次服用，每次 150 ml，行鼻胃管進食者予以鼻飼給藥。2組均治療2周，由山東省黃島區第二中醫醫院藥劑科提供所用藥品。

1.5 觀察指標療效觀察：中醫癥狀療效評定標準(參照《中藥新藥臨床研究指導原則》的療效評定標準)[11]：療效指數=(治療前評分-治療后評分)÷療前評分×100%。臨床緩解：治療后癥狀和體征明顯改善(療效指數≥95%)；顯效：治療后癥狀和體征明顯改善(70%≤療效指數<95%)；有效：治療后癥狀和體征有改善(30%≤療效指數<70%)；無效：治療后癥狀和體征無明顯減輕或加重者(療效指數<30%)。臨床總體印象評定標準：NIHSS 評分參照美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)的評定原則。本量表用于評定患者神經系統功能評分缺損狀態，最高分 42分。安全性觀察：觀察用藥后患者有無不良反應，進行血、尿、大便常規，肝功能腎功能等檢查。

2 結果

2.1 2組患者治療前后中醫證候評分及療效比較治療結束后2組中醫證候評分均較用藥前明顯改善(P<0.05)，觀察組證候改善優于對照組(P<0.05)。見表1。觀察組總有效率為93.33%，高于對照組總有效率73.33%(P<0.05)。見表2。

2.2 2組患者治療前后中醫證候要素比較治療后觀察組內風、內火、痰濕、血瘀等證候要素均改善明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)，對照組僅在內風證候要素下降明顯(P<0.05)，2組差異具有統計學意義(P<0.05)，觀察組優于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者治療前后中醫證候積分比較 (例，

表2 2組患者中醫臨床證候療效比較 (例，%)

表3 2組患者治療前后中醫證候要素分布特征 (例，%)

2.3 2組患者治療前后NIHSS 評分評分比較2組NIHSS 評分均顯著降低(P<0.05)，觀察組優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后NIHSS 評分比較 (例，

2.4 2組患者治療前后hs-CRP、FIB比較治療后2組hs-CRP、FIB與治療前相比均顯著降低(P<0.05)，同時觀察組優于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療前后實驗室指標比較 (例，

注：hs-CRP:高敏C反應蛋白，FIB:纖維蛋白原

2.5 2組患者安全性指標監測治療前后2組未發現血常規、肝腎功能異常及其他不良反應。

3 討論

《靈樞·刺節真邪論》提出：“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”[12]指出“內虛邪中”是中風的根源，也是進展性中風的根源。邪正虛實變化貫穿在中風病全過程和預后轉歸有密切關系。而金元名醫劉河間把“玄府者，汗空”(《素問·水熱穴論》)這一狹義玄府概念擴大化，認為“玄府者，無物不有”，并認為“玄府者,氣出入升降之道路門戶也,人之……神、識能為用者,皆升降出入之通利也”，他認為玄府閉塞不通或開闔失常,可致氣、血、津、液、精、神的升降出入障礙而形成各種病變,如氣失宣通、血瘀痰阻、神無所用等。并首次提出中風玄府病機“玄府閉塞、氣血不通、神機不遂”。進展性缺血性中風有其特殊性，不僅為虛實夾雜之證，還為“中風逆候”。古人對于疾病發展進程預后的判斷，以漸愈為順，以加重為逆，《王旭高臨證醫案》云：“虛者補之，是為大法。虛不受補，謂之逆候”。針對這一現象，現代醫家李里等[13]認為進展性腦卒中在早期加重時，其證以風、火熱、痰、瘀兼夾為主。林曉敏等[14]認為風證是中風病發病初證候，進展性缺血性卒中的核心證候為內火證和痰濕證。這和本研究結果相吻合，本研究患者證候要素以內風，兼夾痰濕、血瘀、內火為主，觀察組治療后上述要素改善較明顯，但是氣虛證候要素改善不明顯，并且證候評分相對較重，預后相對差，這也符合中風逆候特點。故我們認為急性進展性缺血性中風病的的病機是在“內虛邪中”的基礎上，腦玄府氣機出入升降異常，“玄府閉密……氣液、血脈、榮衛、精神不能升降出入”，并引起風象、火象、痰象、瘀象等病理變化，從“中風玄府理論”角度重新詮釋急性進展性缺血性中風中醫病機，就是“內虛邪駐，玄府絀急”。因此治法上遵循內虛不能驟補，治風先調氣機。急性進展性缺血性中風以暢通腦之玄府，恢復其氣機升降出入之常為治療大法。急性進展缺血性中風作為中風逆候，內虛邪中，風、痰、火、瘀作祟，單一治療療效不佳。喻嘉言在《寓意草》提出:“治雜合之病，須用雜合之藥”，近代鄭國慶等[15]提出治療復雜中風病可用外風、內風、氣、痰、火之藥，并體現于一方之內，所以選雜合之方，以調腦之氣機，暢通玄府，兼顧補虛，清火，化痰瘀。程門雪[16]分析續命湯類方，其中有諸藥兼顧散風、清熱、溫經、補虛等，具有雜合之方藥的特點。調氣、順氣，開通玄府正是小續命湯類方等風藥代表方劑特長。小續命湯出自唐代孫思邈《備急千金要方》，治療“卒中風……口目不正，舌強不能言”。我們結合前期研究，在原方基礎上組方加減小續命湯，以麻黃、桂枝、防風、白附子等辛溫風藥疏風溫脈通玄府；以人參補氣，芍藥、當歸、川芎活血行氣緩急通玄府，防己、水蛭活血利水通玄，杏仁宣肺降氣通玄；黃芩、生石膏透郁火，清濁毒以通腦之玄府；生姜去痰下氣化瘀以通玄府，如此寒熱相濟、消補共施，使風火痰瘀得清，真氣內生，玄府通暢，氣血流行。現代藥理研究證實[17]， 祛風藥促進膽固醇代謝，對動脈粥樣硬化病變為主要發病機制的急性進展性缺血性腦卒中治療意義深遠; 有研究提到[17]風藥的腦保護作用，可以促進腦側支循環的建立, 增加缺血腦組織的灌注，改善急性進展性缺血性卒中患者的預后。王月華等[18]取小續命湯復方進行動物實驗研究發現小續命湯有效成分組對腦缺血有較好保護作用。陳立峰等[19]通過動物實驗發現續命湯具有抗血小板聚集作用，并改善腦灌注， 增加缺血腦組織的血液循環,減輕缺血腦組織的病理損傷。王晉平等[20]通過研究發現目前認為復方小續命湯整方具有改善腦循環、增加清除脂質過氧化物的活性等作用。本研究明顯降低hs-CRP、FIB水平顯示了加減小續命湯可能通過上述藥理作用改善急性進展性缺血性中風病預后。

本研究應用加減小續命湯治療急性進展性缺血腦卒中臨床療效突出，創新了加減小續命湯對急性進展性缺血性中風的治療實踐并體現了其臨床實用價值，值得推廣。從“中風玄府理論”角度重新詮釋急性進展性缺血性中風中醫病機即“內虛邪駐，玄府絀急”，豐富了急性缺血性進展性腦卒中的中醫病機研究。但是本研究觀察時間較短，研究樣本較小是不足之處，也是我們以后努力提高的方向。