右美托咪定復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯在小兒隱匿性陰莖延長(zhǎng)術(shù)中的應(yīng)用效果

趙 宇 武霖智 劉 斌 劉 洋

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院麻醉科，攀枝花市 637000，電子郵箱：5678369@qq.com)

隱匿性陰莖是一種先天性畸形或陰莖發(fā)育異常疾病，其發(fā)病率約為0.68%，多見(jiàn)于下腹部及恥骨聯(lián)合前脂肪堆積的肥胖患兒[1-2]，臨床上最常用的治療手段是陰莖延長(zhǎng)術(shù)[3]。然而陰莖神經(jīng)分布密集，受到刺激后反應(yīng)敏感，術(shù)中及術(shù)后可產(chǎn)生劇烈疼痛，不利于手術(shù)操作及術(shù)后恢復(fù)[4]。骶管阻滯是目前小兒隱匿性陰莖延長(zhǎng)術(shù)最常用的麻醉方式，具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、效果顯著等特點(diǎn)[5]。但由于單次給藥阻滯時(shí)間較短，即使使用長(zhǎng)效局麻藥物如羅哌卡因或丁哌卡因，也不能滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛需求[6]；此外，陰莖的特殊解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致其不能很好地控制手術(shù)應(yīng)激[7]。右美托咪定是選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其聯(lián)合局麻藥骶管注射可強(qiáng)化圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果[8]。本研究在小兒隱匿性陰莖延長(zhǎng)術(shù)中采用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行骶管麻醉，觀察其圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2018年12月在我院行隱匿性陰莖延長(zhǎng)術(shù)治療的80例患兒，年齡1～6歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤12歲；(2)根據(jù)病史、查體及術(shù)中確診為真性隱匿性陰莖；(3)無(wú)包皮環(huán)切手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)育遲緩、智力障礙患兒；(2)精神異常患兒；(3)神經(jīng)肌肉疾病患兒；(4)凝血功能異常患兒；(5)對(duì)本研究藥物過(guò)敏患兒；(6)穿刺部位感染患兒。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定復(fù)合羅哌卡因組(RD組)與羅哌卡因組(R組)，每組40例。兩組患兒一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。患兒監(jiān)護(hù)人均知情并自愿參與本研究，均簽署知情同意書(shū)；本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患兒一般資料比較(x±s)

1.2 方法 所有患兒術(shù)前禁食禁飲8 h，開(kāi)放靜脈通道，給予靜脈注射阿托品(天津金耀公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H12020382)0.01 mg/kg及丙泊酚(Fresenius Kabi AB公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20171055)1～2 mg/kg,待患兒安靜后送入手術(shù)室行心電監(jiān)護(hù)、麻醉深度監(jiān)測(cè)。局麻藥配制：0.15%鹽酸羅哌卡因(AstraZeneca AB公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：1109093)1.5 mL/kg，其中加入1 μg/kg的鹽酸右美托咪定(四川國(guó)瑞公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20110097)或者等量生理鹽水。局麻藥的配制由同一護(hù)士完成，參與者及研究者均不知情，并且該護(hù)士不參與本次研究。

所有監(jiān)護(hù)以及藥品準(zhǔn)備好以后，再給予靜脈注射2.0 mg/kg丙泊酚及0.1～0.2 μg/kg舒芬太尼(湖北宜昌人福公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054258)鎮(zhèn)靜，并給予面罩給氧，密切監(jiān)測(cè)患兒血氧飽和度變化。待患兒意識(shí)充分消失后由助手將其擺放至左側(cè)臥位，充分暴露骶尾部，定位骶裂孔。以穿刺點(diǎn)為中心常規(guī)消毒鋪巾。采用7號(hào)頭皮針經(jīng)骶裂孔刺入，出現(xiàn)落空感后回抽無(wú)血無(wú)腦脊液，分別將相應(yīng)配置好的局麻藥注入兩組患兒骶管腔。注射完畢后由助手將其擺放至仰臥位，靜脈泵注丙泊酚4～9 mg/(kg×h)，維持腦電雙頻指數(shù)在45～55之間。每2 min進(jìn)行一次針刺試驗(yàn)直至皮膚感覺(jué)消失(鈍頭針輕刺手術(shù)部位，觀察患兒有無(wú)皺眉、體動(dòng)等反應(yīng))。術(shù)中每隔5 min觀察患兒體動(dòng)、平均動(dòng)脈壓、心率及血氧飽和度，術(shù)中根據(jù)患兒腦電雙頻指數(shù)變化適當(dāng)追加丙泊酚10～20 mg及舒芬太尼 1～2 μg。手術(shù)結(jié)束后停止泵注丙泊酚，并轉(zhuǎn)送至麻醉恢復(fù)室。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中液體入量、麻醉起效時(shí)間及丙泊酚、舒芬太尼用量比較 兩組患兒手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中液體入量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但RD組骶管阻滯起效時(shí)間短于R組，丙泊酚及舒芬太尼用量均少于R組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中液體入量、麻醉起效時(shí)間及丙泊酚、舒芬太尼用量比較(x±s)

2.2 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓及心率比較 兩組患者的平均動(dòng)脈壓及心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=101.742，P組間<0.050.001；F組間=80.847，P組間<0.001)，兩組的平均動(dòng)脈壓及心率均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=106.640，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=30.797，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間均有交互效應(yīng)(F交互=18.863，P交互<0.001；F交互=18.502，P交互<0.001)，其中RD組患者T3、T4的平均動(dòng)脈壓及心率均低于R組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒進(jìn)入手術(shù)室后不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓及心率比較(x±s)

注：與R組比較，*P<0.05。

2.3 兩組患兒進(jìn)入麻醉恢復(fù)室后不同時(shí)間點(diǎn)CHEOPS疼痛評(píng)分及Watcha鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 兩組患者的CHEOPS疼痛評(píng)分及Watcha鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=8.798，P組間=0.004；F組間=54.916，P組間<0.001)，兩組的CHEOPS疼痛評(píng)分及Watcha鎮(zhèn)靜評(píng)分均無(wú)隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=1.725，P時(shí)間=0.077；F時(shí)間=1.687，P時(shí)間=0.198)，分組與時(shí)間均有交互效應(yīng)(F交互=10.119，P交互=0.002；F交互=0.926，P交互=0.039)，其中RD組患者在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的CHEOPS疼痛評(píng)分及Watcha鎮(zhèn)靜評(píng)分均低于R組(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 兩組患兒術(shù)后曲馬多使用率、用藥時(shí)間及用藥量比較 RD組術(shù)后曲馬多使用率低于R組，用藥時(shí)間晚于R組，用藥量少于R組(均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 兩組患兒進(jìn)入麻醉恢復(fù)室后不同時(shí)間點(diǎn)CHEOPS疼痛評(píng)分及Watcha鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(x±s，分)

注：與R組比較，*P<0.05。

表5 兩組患兒曲馬多使用率、用藥時(shí)間及用量比較

3 討 論

陰莖延長(zhǎng)術(shù)是小兒外科常見(jiàn)的手術(shù)之一，盡管手術(shù)時(shí)間短，但是操作精細(xì)且手術(shù)部位神經(jīng)分布密集，應(yīng)激較大，因此，需要良好的麻醉阻滯效果以保證手術(shù)的順利進(jìn)行及良好的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中液體入量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但RD組骶管阻滯起效時(shí)間短于R組，丙泊酚及舒芬太尼用量均少于R組(均P<0.05)，說(shuō)明采用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行骶管麻醉可以明顯縮短麻醉起效時(shí)間，減少術(shù)中麻醉藥的用量。其原因主要是由于右美托咪定作用于大腦藍(lán)斑α2腎上腺素受體，可減少其神經(jīng)興奮性，產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠作用，使得術(shù)中麻醉藥物的需求相應(yīng)減少[2]；此外，右美托咪定輔助鎮(zhèn)痛可以減少30%～50%的阿片類藥物使用量[13]。本研究結(jié)果顯示，RD組在術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)的CHEOPS疼痛評(píng)分、Watcha鎮(zhèn)靜評(píng)分均低于R組 (均P<0.05)，且RD組術(shù)后曲馬多用藥時(shí)間晚于R組，曲馬多用藥量少于R組(均P<0.05)，說(shuō)明右美托咪定不僅具有輔助鎮(zhèn)痛效果，還可延長(zhǎng)羅哌卡因的阻滯時(shí)間，與既往研究結(jié)果相似[8]。其原因可能為右美托咪定作為選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用于突觸前α2腎上腺素受體，對(duì)突觸傳遞產(chǎn)生抑制作用，并且抑制脊髓中P物質(zhì)的釋放，從而與羅哌卡因等局麻藥的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯產(chǎn)生協(xié)同作用[14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓及心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，在T3、T4時(shí)，RD組的平均動(dòng)脈壓及心率均低于R組(均P<0.05)，說(shuō)明右美托咪定具有穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的效應(yīng)。右美托咪定的副作用主要為低血壓和減慢心率，其機(jī)制為直接作用于血管α2腎上腺素受體而產(chǎn)生血管擴(kuò)張作用，興奮突觸前α2腎上腺素受體，抑制兒茶酚胺的釋放以及增強(qiáng)迷走神經(jīng)的反應(yīng)性。然而其心血管副作用呈劑量依賴性，骶管注射1 μg/kg右美托咪定對(duì)血壓、心率無(wú)明顯不良影響[15]。本研究中RD組患兒平均動(dòng)脈壓及心率的變化可能是控制應(yīng)激以及輕微抑制循環(huán)共同作用的結(jié)果。

綜上所述，小兒隱匿性陰莖延長(zhǎng)術(shù)采用右美托咪定復(fù)合的羅哌卡因進(jìn)行骶管阻滯麻醉，可明顯縮短麻醉起效時(shí)間，減少術(shù)中麻醉藥物及術(shù)后止疼藥物的使用量，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更顯著，有助于患兒的早期康復(fù)。