球囊子宮支架在前置血管伴胎盤植入致產(chǎn)后出血中的應(yīng)用1例報(bào)道

陳天鳳 大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 云南大理 671000

產(chǎn)后出血是我國(guó)產(chǎn)婦死亡的首要原因，胎盤植入亦可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。本例患者因前置血管伴胎盤植入致產(chǎn)后出血，術(shù)中及時(shí)使用一次性球囊子宮支架，止血效果理想。現(xiàn)將此例病例臨床回顧總結(jié)，報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者，女，31歲，主因停經(jīng)9月余，車禍傷后7小時(shí)入院。患者7小時(shí)前在騎行電動(dòng)車時(shí)，被后方轎車追尾，電動(dòng)車把手撞擊左側(cè)胸部，未直接撞擊腹部，未倒地，感左側(cè)胸部肋骨疼痛，余無(wú)特殊。查體：生命征平穩(wěn)，神志清楚，自主體位，查體合作。左側(cè)浮肋壓痛，表面無(wú)紅腫、破潰、淤血等。腹部膨隆，無(wú)明顯宮縮，無(wú)陰道流血、流液，胎心音135-148次/分，肝脾未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。生理反射正常，病理反射未引出。體重66.5kg，腹圍103cm，宮高29cm，先露頭，胎位ROA；骨盆外測(cè)量：23-25-19-9cm。骨盆內(nèi)側(cè)：各徑線均正常，宮頸未消，質(zhì)軟，宮口未開(kāi)，先露高浮，胎膜未破。翻閱患者孕期產(chǎn)檢資料，2018年8月外院四維彩超提示：臍帶插入口位于宮頸上方胎膜處，沿胎膜走行約7.8cm后進(jìn)入胎盤實(shí)質(zhì)，臍帶帆狀附著（并前置血管可能）。入院后我院急診彩超提示：胎頭前方豐富血管團(tuán)聲像。復(fù)查彩超提示：疑帆狀胎盤并血管前置（部分臍血管似超過(guò)宮頸內(nèi)口）。余輔助檢查未見(jiàn)明顯異常。患者6年前足月經(jīng)陰道分娩一次，6年期間患者自然流產(chǎn)3次，藥物流產(chǎn)4次，流產(chǎn)不全后多次行宮腔操作，且本次孕13周時(shí)因陰道流血多，予以“黃體酮、地屈孕酮”保胎治療，增加了胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)，且多次彩超提示前置血管可能，目前孕38+6周，已足月，胎盤III級(jí)，故建議剖宮產(chǎn)終止妊娠。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中順利娩出一活女嬰后，發(fā)現(xiàn)胎盤植入，面積廣泛，以左側(cè)宮角為甚，行手取胎盤，胎盤不完整，胎膜完整，臍帶帆狀附著于胎膜，臍血管前置，粗大。見(jiàn)子宮后壁中上段左側(cè)宮角處胎盤小葉植入約10*6*1cm，活動(dòng)性出血，予以壓脈帶捆綁子宮下段、熱鹽水紗按摩子宮、子宮體注射縮宮素、卡前列素氨丁三醇等處理后，仍有活動(dòng)性出血，立即予以糾正休克同時(shí)，宮腔放置一次性球囊子宮支架，并于球囊中注入生理鹽水260ml，出血明顯減少。常規(guī)完成剩余手術(shù)步驟。術(shù)中出血約2100ml，術(shù)中輸注同型紅細(xì)胞懸液4u，新鮮冰凍血漿400ml，術(shù)中、術(shù)后病情平穩(wěn)，術(shù)后24小時(shí)完整拔出一次性球囊子宮支架，引流袋共引流出約200ml積血，一次性球囊子宮支架拔出后子宮收縮好，陰道流血少。術(shù)后胎盤及附屬物病檢回報(bào)：平滑肌組織間查見(jiàn)胎盤，符合胎盤植入診斷。術(shù)后HCG下降明顯，患者于術(shù)后7天痊愈出院。

圖1 臍帶帆狀附著，血管粗大

圖2 臍帶插入口位于胎膜處，沿胎膜走行約8cm后進(jìn)入胎盤實(shí)質(zhì)

圖3 檢查胎盤娩出不完整，胎膜娩出完整

圖4 行手取胎盤所取出組織

2 討論

臍帶帆狀附著是指臍帶附著于胎膜上，臍帶血管通過(guò)羊膜與絨毛膜間進(jìn)入胎盤。若胎膜上的血管跨過(guò)宮頸內(nèi)口位于胎先露部前方稱為前置血管。胎盤植入是指胎盤組織不同程度地侵入子宮肌層的一組疾病。由于前置血管缺少華通膠的保護(hù)，當(dāng)出現(xiàn)宮縮時(shí)容易受到胎先露部的壓迫或當(dāng)出現(xiàn)破膜時(shí)血管斷裂，將導(dǎo)致臍血循環(huán)受阻、胎兒失血、胎兒宮內(nèi)窘迫，當(dāng)前置血管破裂出血達(dá)200-300ml時(shí)可導(dǎo)致胎兒死亡[1]。陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)極高，故已診斷為臍帶帆狀附著和血管前置的孕婦，綜合評(píng)估，當(dāng)胎兒成熟后應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠，以降低圍產(chǎn)兒死亡率。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，出血≥1000ml，目前治療產(chǎn)后出血常用的手段有按摩子宮、縮宮劑、宮腔紗條填塞、子宮壓縮縫合等，但效果不理想，一次性球囊子宮支架的出現(xiàn)并應(yīng)用，止血效果理想，并發(fā)癥少，獲得了臨床醫(yī)生廣泛的認(rèn)可。本例患者術(shù)中出血約2100ml，使用一次性球囊子宮支架后出血減少，效果理想。產(chǎn)后42天復(fù)查，恢復(fù)良好，無(wú)感染、宮腔粘連、晚期產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。

綜上所述，一次性球囊子宮支架可作為一種臨床常規(guī)應(yīng)用，可降低因產(chǎn)后出血而行子宮切除概率。