論述不同冷療護理時間對全膝關節置換術后療效的影響

張紅梅

摘 ?要：近年來，隨著人口老齡化，膝關節骨性關節炎與日俱增，人工全膝關節置換術（Total Knee Arthroplasty，TKA），是治療膝關節骨性關節炎，緩解膝關節疼痛、重建膝關節功能的主要手段之一。全膝關節置換術后的傷口會有大量的引流液，術后關節腫脹程度高，疼痛嚴重。冷療在臨床上已廣泛應用。特別是對全膝關節置換術后的患者，但是冷療的時間還沒有一個科學統一的共識。由于TKA術后24h內是出血最多的時間，而72h是腫脹最明顯的時間，故本研究通過比較術后患者持續冷療24h和72h的時間對術后傷口引流量、腫脹程度、VAS評分及膝關節活動度等指標的影響進行對比，旨在探討最佳的術后傷口冷療時間，以促進患者康復。

關鍵詞：人工全膝關節置換術;冷療時間;護理

1資料與方法

1.1一般資料

選取某三級甲等醫院骨一科2016年3月～2017年3月進行人工全膝關節置換術患者66例，33例行左全膝關節置換，33例行右全膝關節置換。納入標準：①年齡56～78歲;②符合單側全膝關節置換術適應證;③語言溝通能力、認知能力正常;④患者知情同意;⑤患者術前完善各項檢查，出凝血時間和血小板計數均在正常范圍。⑥手術順利完成。⑦兩組患者均由同一組醫師進行手術。排除標準：①膝關節翻修，雙膝一期置換，類風濕關節炎，凝血功能障礙。②合并惡性腫瘤;③術后嚴重并發癥;④精神障礙。按隨機數字表法分為實驗組和對照組各33例，實驗組：男性18例，女性15例，年齡56～78歲，平均（63.7±7.9）歲;對照組：男性16例，女性17例，年齡61～76歲，平均（65.5±8.0）歲。2組患者性別、年齡、體格差異比較均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

手術結束后，患者返回病房，在患肢膝關節下墊一軟枕，使膝關節屈曲10°～15°，膝關節表面上給予自制駝袋式冰套，冰套選用易吸水、柔軟性好、易于清洗的方形毛巾裁縫制成長10cm，寬18cm，制成形狀如無菌手套套袋的樣式，中間兩條邊不縫合。冰套兩個袋口距離大約4～5cm，與膝關節表面寬度大小一致，在冰套兩側的口袋內分別放入兩袋特制冰袋，特制冰袋用輸液的0.9%氯化鈉500ml，然后放入冰箱制作成冰袋。冰套兩側的冰袋自然地垂置于膝關節兩側，使得兩側重量相同、力量相等，易固定穩妥，不會因為兩側力度不均勻而使冰袋移位。在放置冰袋時，注意要讓冰袋能穩定且充分接觸患肢膝關節兩側，以保證有效冰敷。冰袋每3h更換一次，如融化立即更換。使用中要嚴密觀察皮膚溫度、感覺、顏色、末梢血運，仔細聽患者主訴，防止局部凍傷。由同一管床護士進行觀察，并評估及記錄術后傷口疼痛、引流量、腫脹及膝關節活動度的程度。在相同操作方法上實驗組采用冰敷72h;對照組采用冰敷24h。

1.3觀察指標

1.3.1術后引流量

2組患者術后均在術區放置引流球，引流管均放置72h，按照引流球上的刻度嚴格記錄引流量數值，精確到個位。

1.3.2腫脹程度測定

采用圍度法，術后72h使用軟尺進行測量，測量時患者膝關節處于0°位置水平放置，以髕骨中點為起點繞膝關節一圈，反復測量3次后取平均值。

1.3.3疼痛程度測定

采用視覺模擬評分法（簡稱VAS）在72h后的患者進行疼痛評分。具體做法是：一根10cm尺子，尺子的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在尺子上劃一記號，表示疼痛的程度。

1.3.4膝關節活動度測量

手術后72h使用量角儀進行測量，屈膝角度為患者能忍受的最大屈膝角度，并且屈膝角度為患者自主運動產生，每次測量時反復測量3次，取平均值。

1.4統計學方法

采用SPSS17.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 ?2組患者引流量的比較，見表1。

2.2 ?2組患者術后腫脹程度，關節活動度及VAS評分的比較，見表2。

3討論

3.1冷療能夠明顯減少術后傷口的滲血

TKA這種修復手術創傷性較大，而且圍手術期的失血量也比較多。通過一些學者進行統計，行單側TKA的失血量預計會在600～1200ml左右，術后輸血率可達42.1%～73.6%。如此大量出血主要包括了術中組織創面出血和術后的滲血兩大方面。而護理能夠干預的主要就是在術后的滲血方面。有學者研究，冷療能夠明顯減少術后的滲血，這與本研究相符。而冷療72h減少TKA出血較冷療24h效果較好的原因筆者認為主要包括：①TKA手術創面較大，膝關節周圍有著非常豐富的血管網，微小血管出血明顯，而72h較長時間的冷療能明顯降低局部溫度，刺激皮膚冷感受器，經局部交感反射使其毛細血管收縮，甚至將斷端凝結，故而減少術后的滲血。②TKA手術創面大，組織損傷明顯，可促使術后纖溶系統亢進，而72h較長時間的冷療可使局部溫度下降，進而影響凝血系統，減少滲血。

3.2冷療能夠明顯減少術后傷口的疼痛

在TKA術后經常見到的癥狀之一就是患肢腫脹、疼痛，其主要原因則是手術損傷使得組織內組織胺、緩激肽、前列腺素等炎性介質所釋放，進而導致組織出現反應以及炎性細胞滲出;同時導致組織創面毛細血管網出現破裂，有血液以及組織液在組織間隙流入或滲入，而且沒有立即消除導致腫脹發生。因為患肢隨著手術創傷及肢體腫脹導致疼痛，還會引發肌肉的反射性痙攣，其能夠導致靜脈回流障礙，進而使血管壁擴張，增加其通透性，又使組織水腫加重。如果術后患肢腫脹、疼痛將使得患者術后的膝關節功能鍛煉不能及早進行，則非常不利于康復，進而使患者住院天數延長。冷療是在這一問題下當前臨床上經常運用的方法，采取有效冷療不僅可減少術后出血，還可減輕術后疼痛及關節腫脹。Adie等納入11項總病例數為793例進行Meta分析，發現持續性冷療在減輕疼痛和消除水腫方面有效。本研究中通過有效的冷療，使得實驗組患者在早期的腫脹程度及疼痛評分均優于對照組，其可能原因包括：①較長時間的冷療可收縮局部毛細血管、減緩血流速度，降低毛細血管滲透性、減少組織液外滲，從而減輕腫脹。②組織腫脹引起組織張力的增高是引起疼痛的另一個重要的原因，冷療可通過減輕局部腫脹來減輕局部的疼痛。③較長時間的冷療使局部代謝減慢，降低細胞代謝，從而減少炎性介質釋放，從而減輕疼痛。還有學者認為冷療法可作用于外周神經，提高局部痛覺閾值，抑制肌肉牽張反射和肌痙攣，起到緩解疼痛的作用。

3.3冷療的時間選擇

有研究表明，與短時間冷療相比，長時間冷療有著更加的療效。雖然短時間冷療能使小血管痙攣，降低局部出血，然而膝關節周圍溫度較高的組織當結束冷療后，則會向冷敷部位的淺層迅速傳遞熱量，促使其不斷升溫。另外，在神經反射的作用下，淺部組織血管的收縮能夠迅速變為舒張狀態，從而到時小血管會出現二次出血，將局部腫脹和疼痛不斷加重。持續冷療能夠使血管痙攣時間延長，降低局部出血，對減輕局部腫脹非常有利，使因腫脹而引起的疼痛所環節。其能夠與本研究的結果所一致。但長時間冷療能夠到時皮膚被凍傷，或者損傷神經，進而使得淋巴回流障礙，使肢體遠端更加腫脹，以至發生缺血壞死的現象。 基于此，在冷療前一定要對患者的病史詳細詢問，在冷療過程中還應注意掌握冷療溫度、循環壓力及治療時間，從而及時更換冰桶內冰塊。一旦患者發生皮膚痊癢、潮紅、水腫、蕁麻疹等情況，則一定要及時終止治療。而發生寒戰、心動過速、血壓下降、虛脫等情況時，則應立即將冷療中止，進而平臥休息，注意保暖，喝熱飲料。在冬季對冷療運用時一定要注意其他部位的保暖，同時還應注意環境濕度。

本研究通過對TKA術后24h和72h持續冷療效果研究，表明72h持續冷療可明顯減少術后引流量，減輕局部軟組織腫脹，降低術后疼痛，值得臨床護理推廣應用。

參考文獻

[1]李益平，張穎.不同角度股四頭肌等速肌力訓練對全膝關節置換術后膝關節功能的影響[J].天津醫藥，2016，44（1）：91-93.