臺(tái)州市降壓藥類基本藥物全額保障政策的經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)

陽(yáng)明春 周簪榮 郭志剛 管曉東 史錄文

摘 要 目的：探討降壓類基本藥物全額保障政策對(duì)浙江省臺(tái)州市高血壓患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響，為該政策的進(jìn)一步實(shí)施和推廣提供參考。方法：查詢臺(tái)州市各區(qū)縣衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，提取各區(qū)縣基本藥物全額保障政策實(shí)施前1年及實(shí)施后3年間高血壓患者的電子健康檔案數(shù)據(jù)，將一直堅(jiān)持服用免費(fèi)藥品的患者納入政策組、從未服用免費(fèi)藥品的患者納入對(duì)照組，使用傾向性得分匹配法將政策組與對(duì)照組患者進(jìn)行1 ∶ 1匹配，計(jì)算基本藥物全額保障政策實(shí)施前后患者的人均藥品費(fèi)用和人均住院費(fèi)用，并計(jì)算該政策的投入-產(chǎn)出比。結(jié)果：政策實(shí)施后的3年間分別為患者節(jié)約藥品費(fèi)用91.3、272.0、464.1元，第1、2年分別使患者住院費(fèi)用增加65.6、46.2元，第3年為患者節(jié)約住院費(fèi)用352.8元；3年間政策的累計(jì)人均投入分別為50.0、147.2、278.5元，投入-產(chǎn)出比分別為0.51、1.28、2.25。結(jié)論：臺(tái)州市的降壓類基本藥物全額保障政策具有一定的經(jīng)濟(jì)性，但對(duì)疾病治療效果的影響仍有待進(jìn)一步研究。為保障政策穩(wěn)定運(yùn)行、凸顯政策效果，需要政府部門長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)投入，并完善配套措施，以使政策取得更大收益。

關(guān)鍵詞 高血壓；基本藥物；全額保障政策；經(jīng)濟(jì)性

Economic Evaluation of Full Coverage Policy for Essential Hypertension Medicines in Taizhou City

YANG Mingchun1，ZHOU Zanrong2，GUO Zhigang3，4，GUAN Xiaodong1，3，SHI Luwen1，3（1. School of Pharmaceutical Sciences， Peking University， Beijing 100191， China； 2. Zhejiang Provincial Center for Occupational Hazards Prevention， Hangzhou 310010， China； 3. International Research Center for Medicinal Administration， Peking University， Beijing 100191， China； 4. Dept. of Pharmacy， Peking University Hospital of Stomatology， Beijing 100081， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the effects of full coverage policy for essential hypertension medicines on economic burden of hypertensive patients in Taizhou of Zhejiang Province， and to further provide reference for the practice and promotion of the policy for essential medicines. METHODS： By querying electronic health records database of hypertension patients and statistics of health bureaus in different districts and counties of Taizhou city， the data of electronic health records of hypertension patients were extracted 1 year before and during 3 years after the implementation of full coverage policy for essential medicines in all districts and counties. The patients who had consistently taken free medicines were included in the policy group； the patients who had never taken free medicines were included in the control group. The policy group and control group were matched 1 ∶ 1 by propensity score matching method. Per capita drug cost and per capita hospitalization cost of patients before and after the implementation of full coverage policy for essential medicines were calculated. The input-output ratios of the policy were calculated. RESULTS： During the 3 years after the implementation of the policy， each patient saved 91.3， 272.0 and 464.1 yuan respectively. The hospitalization cost for each patient increased by 65.6 and 46.2 yuan in the first and second year， and decreased by 352.8 yuan in the third year， respectively. A three-year per capita input of policy was 50.0， 147.2 and 278.5 yuan， with input-output ratio of 0.51， 1.28 and 2.25. CONCLUSIONS： The full coverage policy for essential hypertension medicines in Taizhou city demonstrates economic efficiency to some extent， but researches about the impact of policy on disease treatment needed to be conducted. It is necessary for the government departments to invest continuously for a long time and improve the supporting measures so as to make the policy more profitable.

KEYWORDS Hypertension； Essential medicines； Full coverage policy； Economics

高血壓是一種常見(jiàn)的心血管慢性疾病，目前全世界的高血壓患者數(shù)量已經(jīng)超過(guò)11億[1]，給社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為解決高血壓患者因藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的血壓控制不達(dá)標(biāo)的問(wèn)題，世界各國(guó)進(jìn)行了諸多干預(yù)，如英國(guó)、美國(guó)等根據(jù)患者年齡和個(gè)人的財(cái)產(chǎn)情況等適當(dāng)提高了弱勢(shì)人群的報(bào)銷比例[2]，丹麥、意大利等則采用參考定價(jià)的方式以降低藥品價(jià)格[3]，均取得了一定效果。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)一些地區(qū)對(duì)高血壓患者實(shí)行降壓藥類基本藥物全額保障政策，即由當(dāng)?shù)卣苯犹峁?shù)種免費(fèi)降壓藥，或者由醫(yī)保全額報(bào)銷[4-7]。浙江省臺(tái)州市玉環(huán)縣于2008年試點(diǎn)實(shí)行部分降壓藥類基本藥物全額保障政策，臺(tái)州市的其他區(qū)縣也在2012-2013年全面實(shí)施該政策，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門負(fù)責(zé)遴選、采購(gòu)和配送免費(fèi)藥品，地方財(cái)政部門提供資金，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)高血壓患者管理并向患者發(fā)放免費(fèi)藥品。使用免費(fèi)藥品的患者需建立專項(xiàng)檔案，接受責(zé)任醫(yī)師的隨訪管理，并簽署知情同意書。截至2013年底，臺(tái)州市各區(qū)縣均已落實(shí)該政策，分別納入4～8種降壓藥類基本藥物[8]，為當(dāng)?shù)馗哐獕夯颊咛峁┝艘欢ǖ乃幬锉Ｕ稀?/p>

當(dāng)前針對(duì)全額保障政策是否具有經(jīng)濟(jì)性的研究主要以文本研究和定性研究為主，尚缺少定量研究[9]。臺(tái)州市的降壓藥類基本藥物全額保障政策已實(shí)施多年，且有較好的電子健康檔案記錄為研究提供實(shí)證研究數(shù)據(jù)，因此本研究以浙江省臺(tái)州市為例，探討基本藥物全額保障政策對(duì)高血壓患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響程度，旨在為該項(xiàng)政策的進(jìn)一步實(shí)施和推廣提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

查詢臺(tái)州市各區(qū)縣衛(wèi)生部門的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，提取各區(qū)縣基本藥物全額保障政策實(shí)施前1年及實(shí)施后3年間高血壓患者的電子健康檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。

1.2 研究設(shè)計(jì)

1.2.1 研究對(duì)象及分組 研究對(duì)象為在臺(tái)州市建立電子健康檔案，且在基本藥物全額保障政策實(shí)施前1年及實(shí)施后3年間有完整隨訪記錄的高血壓患者。以政策實(shí)施前1年為基線年，之后3年分別為政策實(shí)施后第1、2、3年。根據(jù)患者是否選擇使用免費(fèi)藥品進(jìn)行分組，將一直堅(jiān)持服用免費(fèi)藥品的患者納入為政策組，從未服用免費(fèi)藥品的患者納入對(duì)照組。為減少組間的不平衡，采用基于多變量得分的傾向性評(píng)分匹配（PSM）法進(jìn)行1 ∶ 1配對(duì)。

1.2.2 研究變量 研究自變量為是否服用免費(fèi)藥物；因變量為人均藥品費(fèi)用和人均住院費(fèi)用。人均藥品費(fèi)用指平均每位患者1年內(nèi)在未住院時(shí)期內(nèi)使用的所有治療藥物的總費(fèi)用（本研究中不含住院期間的藥品費(fèi)用），其中免費(fèi)藥物費(fèi)用計(jì)為零；人均住院費(fèi)用指平均每位患者1年內(nèi)因高血壓并發(fā)癥住院產(chǎn)生的診療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用等的總和。本研究納入的高血壓并發(fā)癥包括心絞痛、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、腦出血、腦卒中、缺血性腦血管病等。

在進(jìn)行PSM匹配時(shí)納入的控制變量包括：性別、年齡、民族、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)類型、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、居住類型、戶口類型、是否戶主、經(jīng)濟(jì)狀況、居住地形、患病時(shí)間、服用緩控釋制劑占比、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰圍、每日飲酒量、每日吸煙量、上門隨訪次數(shù)占比。在前期實(shí)地訪談過(guò)程中筆者了解到，到患者家里隨訪更能提高其依從性和接受管理的程度，因此本研究增加了控制變量“上門隨訪次數(shù)占比”（即到患者家中隨訪次數(shù)占全年隨訪次數(shù)的比例）。

1.2.3 費(fèi)用計(jì)算與比較 分別計(jì)算兩組患者政策實(shí)施前1年及實(shí)施后3年間的藥品費(fèi)用和住院費(fèi)用，探討基本藥物全額保障政策對(duì)患者藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用的影響；計(jì)算基本藥物全額保障政策逐年投入的費(fèi)用，并與患者的藥品費(fèi)用和住院費(fèi)用進(jìn)行比較，進(jìn)而評(píng)價(jià)該政策是否具有經(jīng)濟(jì)性。

1.3 分析方法

1.3.1 PSM PSM可以有效降低觀測(cè)性研究的混雜偏倚，并且在整個(gè)研究設(shè)計(jì)階段得到類似隨機(jī)對(duì)照研究的效果[10]。本研究為減少政策組患者和對(duì)照組患者之間的混雜因素對(duì)患者自付藥品費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率的影響，采用Logistic回歸模型將政策組和對(duì)照組進(jìn)行1 ∶ 1匹配，公式如下：

Logit[Pr（yi=1）]=β0+βixi+η…①

式中，yi表示是否是處于政策組，1為政策組，0為對(duì)照組；Pr（yi=1）表示個(gè)體進(jìn)入政策組的概率；xi是指“1.2.2”項(xiàng)下列舉的全部控制變量，如性別、年齡、民族等；βi指相應(yīng)控制變量的回歸系數(shù)；β0為常數(shù)項(xiàng)；η為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

1.3.2 雙重差分（DID）模型評(píng)估 DID模型可以用于對(duì)公共政策或項(xiàng)目實(shí)施效果的定量評(píng)估，可以控制某些干預(yù)政策以外的其他因素的影響，將政策影響的真正結(jié)果有效分離出來(lái)[11]。本研究采用DID模型定量評(píng)估基本藥物全額保障政策對(duì)患者的人均藥品費(fèi)用（不含住院藥品）和人均住院費(fèi)用的影響，公式如下：

dID=（Y政策組，ti-Y政策組，t0）-（Y對(duì)照組，ti-Y對(duì)照組，t0）…②

式中，dID表示第i年政策對(duì)人均費(fèi)用的雙重差分值，本研究中為人均藥品費(fèi)用或人均住院費(fèi)用的雙重差分值；Y政策組，t0表示基線年政策組的人均藥品費(fèi)用或人均住院費(fèi)用，Y政策組，ti表示第i年政策組的人均藥品費(fèi)用或人均住院費(fèi)用；Y對(duì)照組，t0表示基線年對(duì)照組的人均藥品費(fèi)用或人均住院費(fèi)用，Y對(duì)照組，ti表示第i年對(duì)照組的人均藥品費(fèi)用或人均住院費(fèi)用。

1.3.3 投入-產(chǎn)出分析 根據(jù)藥物全額保障政策對(duì)患者人均藥品費(fèi)用和人均住院費(fèi)用的影響以及政策投入的成本，計(jì)算投入產(chǎn)出比，公式如下：

ROIt=∑（dID藥品費(fèi)用+dID住院費(fèi)用）/∑（政策投入的費(fèi)用）

…③

式中，ROIt表示第t年累計(jì)產(chǎn)出與累計(jì)投入的比值；∑（dID藥品費(fèi)用+dID住院費(fèi)用）表示政策實(shí)施后第1年至第t年，通過(guò)雙重差分計(jì)算的人均藥品費(fèi)用和人均住院費(fèi)用的累計(jì)值；∑（政策投入的費(fèi)用）表示從政策實(shí)施第1年至第t年累計(jì)投入的費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 14.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。在PSM匹配前后，分類變量的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)變量的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線特征

在PSM匹配前，政策組納入患者78 736人，對(duì)照組納入患者130 119人，兩組患者數(shù)量差異較大；通過(guò)PSM匹配，政策組和對(duì)照組均分別納入67 569人，兩組患者除了受教育程度仍存在一定差異外，其他變量的分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 基本藥物全額保障政策對(duì)患者人均藥品費(fèi)用的影響

政策組患者的人均藥品費(fèi)用在基線年為647.6元，從政策實(shí)施后第2年開(kāi)始減少，第3年降至439.4元；對(duì)照組患者的人均藥品費(fèi)用在基線年為900.8元，隨后逐年增加，政策實(shí)施后第3年升至1 156.7元。根據(jù)dID估計(jì)量可以看到，基本藥物全額保障政策在政策實(shí)施后第1、2、3年分別為患者減少藥品費(fèi)用91.3、272.0、464.1元，詳見(jiàn)表2。

2.3 基本藥物全額保障政策對(duì)患者人均住院費(fèi)用的影響

從基線年開(kāi)始，政策組和對(duì)照組患者的人均住院費(fèi)用都在逐年增加，其中政策組由基線年的802.3元升至政策實(shí)施后第3年的1 310.7元，對(duì)照組由基線年的1 017.3元升至政策實(shí)施后第3年的1 878.5元。根據(jù)dID估計(jì)量可以看到，基本藥物全額保障政策在實(shí)施后第1、2年分別使患者住院費(fèi)用增加65.6、46.2元，第3年為患者減少住院費(fèi)用352.8元，詳見(jiàn)表3。

2.4 基本藥物全額保障政策的投入-產(chǎn)出比

根據(jù)患者領(lǐng)取免費(fèi)藥品的次數(shù)和數(shù)量，計(jì)算得到基本藥物全額保障政策給政策組患者人均投入的費(fèi)用：第1年為每人50.0元，第2年為每人147.2元，第3年為每人278.5元；3年里基本藥物全額保障政策的投入產(chǎn)出比分別為0.51、1.28、2.25，詳見(jiàn)表4。由此可見(jiàn)，在第1年投入1元僅可節(jié)約0.51元，到第2年投入1元即可節(jié)約1.28元，到第3年投入1元即可節(jié)約2.25元。

3 討論

3.1 基本藥物全額保障政策可以切實(shí)降低患者藥品費(fèi)用

本研究結(jié)果表明，相比于對(duì)照組，臺(tái)州市降壓藥類基本藥物全額保障政策實(shí)施后的第1、2、3年分別可以為患者減少藥品費(fèi)用91.3、272.0、464.1元，切實(shí)降低了患者的藥品費(fèi)用。已有研究發(fā)現(xiàn)，自付費(fèi)用較高會(huì)導(dǎo)致患者難以獲得其必需的醫(yī)療服務(wù)，而隨著患者自付比例的降低，患者遵醫(yī)行為將有所改善[12]，服藥依從性會(huì)顯著提高，有助于提高血壓控制率[13]，降低心血管事件的發(fā)生率[14]。

相比于政策組，本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者的人均藥品費(fèi)用呈逐年遞增趨勢(shì)，這很有可能是由于高血壓患者隨著病程增長(zhǎng)，血壓控制難度增大[15]，須聯(lián)用降壓藥物或者增加服藥劑量，致使藥費(fèi)增加。但是從政策實(shí)施后第2年開(kāi)始，政策組患者的人均藥品費(fèi)用卻逐漸減少，可能是患者更愿意使用免費(fèi)藥物，故使用其他降壓藥物的情況逐漸減少。有調(diào)查顯示，該政策推廣初期，確實(shí)存在部分患者不相信真的會(huì)有免費(fèi)藥物或者擔(dān)憂免費(fèi)藥品的質(zhì)量[16]，而僅抱著嘗試心態(tài)服用免費(fèi)藥品。隨著地方政府的積極推廣、基層醫(yī)師的宣傳，患者逐漸了解政策的好處，認(rèn)可免費(fèi)藥品的質(zhì)量，愿意使用免費(fèi)藥品。

3.2 基本藥物全額保障政策的長(zhǎng)期投入可以降低患者住院費(fèi)用

本研究結(jié)果表明，在臺(tái)州市降壓藥類基本藥物全額保障政策實(shí)施的第1、2年并沒(méi)有觀察到患者住院費(fèi)用的降低；當(dāng)政策實(shí)施至第3年時(shí)，患者的住院費(fèi)用減少了352.8元，這表明長(zhǎng)期的政策投入才能降低患者的住院費(fèi)用。其可能的原因?yàn)椋焊哐獕菏且环N進(jìn)展緩慢的疾病，要觀察到患者血壓控制率的提高、并發(fā)癥發(fā)生的減少以及費(fèi)用的節(jié)省需要一定時(shí)間。在以評(píng)價(jià)心血管事件發(fā)生率為主要目的的臨床試驗(yàn)中，觀察時(shí)間通常需要52～56周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間[17]。再加上政策推行需要經(jīng)歷宣傳、推廣的過(guò)程，患者才能逐漸接受，并且有較多混雜因素，因此政策效果需要較長(zhǎng)的觀察時(shí)間。

但可以肯定的是，長(zhǎng)期、穩(wěn)定地供應(yīng)免費(fèi)藥品，實(shí)施基本藥物全額保障政策，不僅可以在短期內(nèi)減少患者的藥品費(fèi)用、降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期來(lái)看還可以降低患者因并發(fā)癥引起的住院費(fèi)用，改善患者的健康狀態(tài)。

3.3 基本藥物全額保障政策具有經(jīng)濟(jì)性

本研究發(fā)現(xiàn)，基本藥物全額保障政策實(shí)施至第3年時(shí)不僅可以減少患者的藥品費(fèi)用，同時(shí)可大幅降低患者因高血壓并發(fā)癥導(dǎo)致的住院費(fèi)用，政策投入-產(chǎn)出比為2.25。這意味著此前投入1元用于高血壓治療藥物全額保障，3年后可以累計(jì)節(jié)約2.25元的相關(guān)治療費(fèi)用。可見(jiàn)，隨著基本藥物全額保障政策的推行，患者并發(fā)癥的發(fā)生率也有所降低，出“小錢”預(yù)防可以省去治療并發(fā)癥等的“大錢”[18]。一項(xiàng)對(duì)上海外岡的降壓藥物全額保障的經(jīng)濟(jì)性研究同樣證明該政策具有經(jīng)濟(jì)性[19]。基于降壓藥類基本藥物全額保障政策的成功，臺(tái)州市政府繼續(xù)推廣的基本藥物全額保障政策目前已覆蓋了降血糖和治療重癥精神病等類藥物。

3.4 基本藥物全額保障政策需要配套保障措施

臺(tái)州市降壓藥類基本藥物全額保障政策具有一定經(jīng)濟(jì)性，但也存在一些不足，如醫(yī)護(hù)人員缺少相應(yīng)激勵(lì)，政策宣傳、執(zhí)行的動(dòng)力不足；少數(shù)患者領(lǐng)取免費(fèi)藥品但并不服用，存在一定浪費(fèi)情況。

為了更好地推進(jìn)政策實(shí)施，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)基本藥物的公平、可及，提高政府的聲譽(yù)與公信力，增強(qiáng)患者內(nèi)心的滿足感，還需要完善的配套保障措施。首先，需完善醫(yī)護(hù)人員激勵(lì)政策，因基本藥物全額保障政策的執(zhí)行增加了基層醫(yī)護(hù)人員的工作量，故應(yīng)當(dāng)給予其一定的補(bǔ)貼或者績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，提高相關(guān)人員工作的積極性[20]。另外，完善衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)必不可少，有研究發(fā)現(xiàn)，全額保障政策可能會(huì)引起藥物使用浪費(fèi)或代領(lǐng)藥物等現(xiàn)象，甚至可能存在倒賣免費(fèi)藥物的情況[21-22]。因此，相關(guān)部門應(yīng)建立藥品發(fā)放和患者需求信息的數(shù)據(jù)庫(kù)，以期減少浪費(fèi)，保障資源的有效利用。

3.5 本研究的局限性

本研究尚存在一定的局限性：（1）雖然采用了PSM法控制偏倚，但僅考慮了患者電子健康檔案中有記錄的變量，無(wú)法控制未觀測(cè)的變量；（2）研究觀測(cè)時(shí)限僅3年，還需更長(zhǎng)時(shí)間觀察政策帶來(lái)的長(zhǎng)期效果；（3）研究未將使用免費(fèi)藥品一段時(shí)間后又轉(zhuǎn)為使用非免費(fèi)藥物的患者納入分析，對(duì)結(jié)果可能造成一定偏差。

綜上所述，臺(tái)州市實(shí)行的降壓類基本藥物全額保障政策具有一定的經(jīng)濟(jì)性，但該政策對(duì)疾病治療效果的影響仍有待進(jìn)一步研究。其他地區(qū)可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐娜丝跇?gòu)成、經(jīng)濟(jì)實(shí)力等因素進(jìn)行參考借鑒。為保障政策穩(wěn)定運(yùn)行、凸顯政策效果，需要政府部門長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)投入，并完善配套措施，以使政策取得更大收益。

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（收稿日期：2019-03-04 修回日期：2019-05-08）

（編輯：孫 冰）