先心病急性腎損傷患兒腎臟替代治療的Markov模型應用

達靜靜 楊宇齊 崔夢筆 蔣儀 查艷

【摘 ?要】目的：從衛生經濟學評價角度分析，心臟手術相關性急性腎損傷（cardiac surgery-associated acute kidney injury， CSA-AKI）患兒進行腎臟替代治療的應用，為醫院管理者的決策提供幫助。方法：選取2017年1月-2017年12月在貴州省人民醫院先天性心臟病并發急性腎損傷患兒42例。收集臨床資料及隨訪結局，建立Markov模型，應用Tree Age Pro2011預測急性腎損傷患兒轉歸的影響因素。結果：患兒ICU住院5.3±3.9天、總住院22.9±12.0天，平均住院花費7.6±2.8萬元。存活患兒23例，死亡患兒19例。Markov模型顯示經腎臟替代治療有助于患兒進入腎功能恢復狀態。結論：從中國醫療保障角度出發，建議推薦心臟手術相關性急性腎損傷患兒使用腎臟替代治療，可降低患兒病死率，提高生存質量。

【關鍵詞】先天性心臟病;急性腎損傷;腎臟替代治療;Markov模型;

【中圖分類號】R473.32 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1672-3783（2019）12-0044-02

1 引言

據統計，約2%的心臟術后患兒需要進行腎臟替代療法（Renal replacement therapy， RRT ）治療，部分AKI患者遠期腎功能恢復不良，超過47%AKI患者需長期依賴腎臟替代治療[1]。但是，采取何種治療方式更能體現精準醫療在兒童AKI中的實用價值尚缺乏一定的理論依據。利用Markov模型研究心臟手術相關性急性腎損傷（cardiac surgery-associated acute kidney injury， CSA-AKI）患兒進行不同模式腎臟替代治療的長期成本效益。從衛生經濟學評價角度分析兒童AKI治療的費用數據，為醫院管理者的決策提供幫助。

2 對象與方法

2.1研究人群

項目選取2017年1月-2017年12月在貴州省人民醫院先天性心臟病并發急性腎損傷患兒42例（小于4歲），所有患者隨訪至死亡，或進展至慢性腎臟病結束。

2.2 數據收集

收集患兒在隨訪期內死亡或者進展至慢性腎臟病的數據，包括心臟體外循環手術相關參數、術后第一天液體入量、肌酐、術后乳酸水平及住院花費和轉歸情況。所有數據來源于本單位臨床數據中心。

2.3 建立急性腎損傷患兒生存結局模型

先天性心臟病合并急性腎損傷患兒生存結局模型應包含：急性腎損傷狀態、慢性腎臟病狀態、腎功能恢復和死亡4個狀態。其中，由急性腎損傷狀態過渡到慢性腎臟病狀態又包含經腎臟替代治療狀態和未治療狀態，計算轉歸概率。

2.4 數據處理

所有數據均由SPSS20.0處理。應用Tree Age Pro2011預測急性腎損傷患兒轉歸的影響因素。

3 結果

先天性心臟病術后發生急性腎損傷的患兒共42例，ICU住院5.3±3.9天、總住院22.9±12.0天，平均住院花費7.6±2.8萬元。合計存活患兒23例，死亡患兒19例。與存活患兒相比，死亡患兒術后血肌酐[（87.9±41.2）umol/L比（56.5±23.8）umol/L，P=0.012]。

未經腎臟替代治療的患兒轉歸情況：腎功能恢復1例，慢性腎臟病3例，直接死亡12例，由慢性腎臟病轉歸全因死亡2例;經腎臟替代治療（血液透析、腹膜透析、連續性腎臟替代治療）轉歸情況：腎功能恢復19例，慢性腎臟病2例，死亡5例。各疾病狀態的轉歸概率見圖1 急性腎損傷生存結局。

應用Tree Age Pro2011擬合急性腎損傷患兒Markov模型結果顯示：體外循環手術時間長、術后第一天液體入量多、術后血乳酸水平高是患兒由急性腎損傷轉歸死亡狀態的主要影響因素。經腎臟替代治療有助于患兒進入腎功能恢復狀態。

4 討論

腎臟占全身血流量的20%，屬于血供豐富的器官。體外循環手術因對機體及腎臟血流動力學影響較大導致急性腎損傷的發生率逐漸上升。尤其兒童尚處于生長發育階段，腎臟儲備功能有限，腎小球濾過率相對較低，更容易在手術后發生急性腎損傷[2]。本項目前期研究發現，先心病患兒術后急性腎損傷的發生率為10.2%[3]?；純盒g后一經發生AKI，死亡率極高，且無有效的治療方案。從衛生經濟學評價角度分析發現，體外循環手術時間長、術后第一天液體入量多、術后血乳酸水平高是患兒由急性腎損傷轉歸死亡狀態的主要影響因素;經腎臟替代治療有助于患兒進入腎功能恢復狀態，該研究結果與其他研究相仿[4]。

因此，從中國醫療保障角度出發，心臟手術相關性急性腎損傷患兒使用腎臟替代治療可被推薦。特別是從長遠時間來看，提高術后AKI患兒的生命質量與降低腎臟替代治療的費用是符合中國患者治療要求的潛在選擇。

參考文獻

[1] Gameiro J，Fonseca JA， Neves， M， et al. Acute kidney injury in major abdominal surgery：incidence， risk factors， pathogenesis and outcomes[J].Ann Intensive Care， 2018， 8（1）， 22. DOI：10.1186/s13613-018-0369-7.

[2] Botwinski CA， Falco GA.Transition to postnatal renal function[J].J Perinat Neon- ate Nurs， 2014， 28 （2）： 150–154. DOI： 10.1097/JPN.0000000000000024.

[3] 楊宇齊，袁立英，陳爽，崔夢筆，劉璐，查艷.先天性心臟病患兒術后急性腎損傷相關危險因素分析[J]中華醫學雜志，2019，99（22）：1717-1721.

[4] Hirano D， Ito A， Yamada A， et al. Independent risk factors and 2?year outcomes of acute kidney injury after surgery for congenital heart disease[J]. Am J Nephrol， 2017，46（3）：204?209.DOI：10.1159/000480358.

基金項目：

貴州市科技局計劃項目筑科合同[20161001]38號

貴州省科技計劃項目黔科合LH字【2016】7158