醫保辦對異地醫保結算的戰略思索

楊志萍

【摘? 要】異地醫保結算是一項惠民利民的醫保政策，在減輕患者經濟壓力、方便患者異地求醫問診、提高優質醫療資源利用效率方面發揮著重要作用。本文分析了醫保辦在異地醫保結算中面臨的困境，提出了醫保辦對異地醫保結算的實施戰略，期望對提高異地就醫費用結算報銷效率有所幫助。

【關鍵詞】醫保辦;異地;醫保結算

【中圖分類號】R197????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）09-0295-02

1 醫保辦在異地醫保結算中面臨的困境

隨著異地就醫結算在各地區醫療機構和醫保經辦機構中的落實，為參保人員異地就醫報銷帶來了極大的便利。醫保辦作為異地醫保結算的實施主體之一，在結算工作中卻面臨著一些困境，具體表現在以下方面：

1.1結算規定存有差異

醫院醫保辦在處理異地醫保結算業務時經常遇到參保地目錄庫與就醫地目錄庫存在差異的情況，加之各地區在基本醫療保險費征繳比例和待遇水平上的不同，所以會出現同一醫療費用在就醫地與參保地報銷額度不同的問題。在這情況下，部分參保人要求醫保辦退費重新自費結算，并回參保地進行報銷，給醫保辦的異地結算工作以及醫院的退費管理工作帶來了困擾。

1.2業務流程繁瑣

在異地醫保結算中要經歷繁瑣的業務流程環節，如果參保人在異地就醫之前沒有到參保地進行備案，則無法享受到異地醫保結算政策。備案是異地醫保結算較為繁瑣的環節之一，需要參保地醫保辦上傳備案信息，再由就醫地醫院登錄平臺獲取備案信息，待結算時再由就醫地醫保辦獲取就醫地醫療機構的上傳的費用信息，將其共享給參保地醫保辦，再經過費用核對后將信息傳輸給就醫地醫院辦理結算。上述環節明顯增加了異地醫保結算整體流程的復雜性。

1.3信息系統建設滯后

部分地區醫保辦的醫保結算信息系統建設滯后，在住院登記和出院結算時會出現數據錯誤，影響結算工作效率。同時，在節假日過后的第一個工作日通常都是辦理醫保結算業務最多的工作日，各個醫保辦都進行讀卡或結算操作，造成系統運行卡頓，經常會出現無法連接平臺、操作超時等情況，延長異地醫保結算的辦理時間。

2 醫保辦對異地醫保結算的實施戰略

2.1完善異地醫保結算管理制度

醫保辦要建立健全異地醫保結算管理制度，推進醫保結算工作規范化開展，實現異地醫保結算戰略目標。首先，建立異地就醫經辦制度。各地區醫保辦要明確刷卡流程，統一結算制度，加大對醫療費用的監管力度，以保證異地就醫結算工作落實到位。其次，建立轉診轉院管理制度。醫保辦要定期核算轉院情況，及時為異地就醫患者辦理登記備案，將其備案信息準確無誤地上傳到異地就醫結算平臺。再次，優化結算流程。醫保辦可采用人工智能與人工審驗相結合的方式提高異地醫保結算效率，盡量在患者出院當日完成結算。若醫保辦的工作條件不允許，則可先對患者出院進行概算，之后再由醫保辦、參保地醫保機構對醫療費用進行核對，正式辦理結算手續，及時做好差額補退工作，為參保人員辦理異地醫保報銷帶來最大的便利。

2.2強化與異地醫保部門的溝通

醫院醫保辦要與異地醫保部門保持良好溝通，明確各方在異地醫保服務中的職責，為推進異地醫保結算奠定基礎。具體做法如下：其一，開展調研活動。醫保辦要調查醫院異地患者的地區分布情況，針對患者人數較多的地區，要加強與該地區醫保部門的聯系，尤其要將醫療資源稀缺、醫療技術水平落后的地區作為重點聯系區域。其二，召開座談會。醫院醫保辦應召開醫患座談會，與異地患者進行交流溝通，了解異地醫保結算相關的情況，具體包括異地患者的需求、各地區轉診現狀以及達成轉診協議地區的相關工作情況，為醫保辦制定異地醫保結算戰略提供可靠依據，不斷提高就醫服務質量。其三，簽訂相關協議。醫院醫保辦要根據所掌握的情況，制定具體的聯系方案，與異地醫保管理部門簽訂協議，在協議中明確醫療服務、醫保管理、費用結算、財務證明材料審核等方面的具體要求，推進異地醫保結算規范化開展。

2.3統一業務管理流程

國家應對醫院的住院業務流程進行統一規范，包括住院辦理流程、出院流程和退費流程，要求各地區醫院制定標準化流程，以確保參保人能夠順利享受到異地結算福利，同時也為醫院醫保辦提高異地醫保結算效率打下基礎。同時，全國各地醫院的醫保目錄應加快同質化建設，盡量保證基本醫療用藥目錄一致，縮小異地醫保報銷比例的差異。在異地醫保結算過程中，由于參保地與就醫地在收費標準、起付線、報銷比例、封頂線等方面存在一定差異，易造成異地患者的誤解，進而引起結算糾紛，所以醫院醫保辦必須做好相關醫療政策、收費標準的解釋和疏導工作，消除患者的疑惑。

2.4加強異地醫保結算平臺建設

醫保辦要加大信息技術、互聯網技術、大數據技術等先進科學技術在異地醫保結算中的應用，投入充足資源建設異地醫保結算平臺，利用平臺提高異地醫保結算效率。該平臺功能應包括以下方面：一是門診身份登記?；颊咴谑状无k理門診登記時，要前往專用窗口讀卡，由平臺自動獲取參保人的信息，進行醫院識別號和醫療中心識別號核對，自動登記門診身份信息。二是住院登記。該平臺自動讀取參保人卡的信息，將其登記到醫院的HIS系統。三是信息共享。該平臺實時與異地醫保中心進行信息共享，使異地醫保結算中心及時掌握患者醫療費用情況，確保雙方數據一致。四是出院結算。醫保辦在接收到結算請求后由平臺進行財務核對，并辦理結算手續。

3 結論

總而言之，醫保辦要充分發揮自身在異地醫保結算中的職能作用，為異地患者提供便捷的異地就醫即時結算服務，幫助異地患者解決辦理費用結算報銷的往來奔波困擾。醫保辦要進一步完善異地醫保結算管理制度，強化與異地醫保部門的溝通，優化異地醫保結算業務流程，積極建設和維護異地醫保結算平臺，從而不斷提升異地醫保結算效率，為廣大參保人提供優質服務。

參考文獻

[1]??? 朱敏.淺談公立醫院醫保異地直接結算存在的問題及改善[J].中國鄉鎮企業會計，2018（8）：92-94.

[2]??? 趙連璧.醫保異地聯網結算工作探討[J].產業創新研究，2019（4）：107-108.

[3]??? 史潔，張蘇，張立佳，但秀娟.醫保跨省異地結算的問題[J].解放軍醫院管理雜志，2019（4）：42-43.

[4]??? 徐景浩，張麗杰，魏俊杰，孫平波，王志勇.全國異地醫保聯網結算的探索和實踐[J].中國數字醫學，2019（4）：114-115.