1例頸5椎體膿腫伴脊髓損傷頸椎前路術(shù)后并發(fā)食道瘺患者的護(hù)理

龍彩雪 吳斌 林明俠 張小雨

摘要：總結(jié)1例頸5椎體膿腫伴脊髓損傷頸椎前路術(shù)后并發(fā)食道瘺患者的護(hù)理，護(hù)理要點(diǎn)包括切口引流管護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、口腔護(hù)理、神經(jīng)源性膀胱護(hù)理、神經(jīng)源性直腸護(hù)理、功能鍛煉、預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理，盡早介入康復(fù)護(hù)理，經(jīng)過10周治療護(hù)理，患者痊愈。

關(guān)鍵詞：椎體膿腫;脊髓損傷;食道瘺;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.5 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）04-199-02

頸5椎體膿腫常累及周圍組織出現(xiàn)變性、水腫、壞死等膿液向后方進(jìn)入椎管內(nèi)壓迫脊髓導(dǎo)致?lián)p傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺、大小便、自主神經(jīng)功能障礙的一系列臨床癥狀和體征，稱之為脊髓損傷（ spinal cord injury，SCI）。向前破壞椎前食道軟組織，使食道后方軟組織充血、水腫、炎癥反應(yīng)等，加上頸椎前路手術(shù)操作中過度牽拉而并發(fā)食道瘺。食道瘺是少見的頸椎前路手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)告其發(fā)生率0.02%-1.52%，死亡率高達(dá)19%^【1】。椎體膿腫伴脊髓損傷術(shù)后并發(fā)食道瘺患者經(jīng)過10周精心治療與護(hù)理，患者痊愈，為臨床提供參考，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 ?臨床資料

患者男，54歲，主因四肢不全癱、便秘、尿儲(chǔ)留、咳嗽咳痰、痰多粘稠、發(fā)熱5天，最高體溫39.6℃收治入院。MRI顯示頸5椎體壓縮性改變并向后脫位I°伴相應(yīng)椎管狹窄，頸脊髓受壓，頸4-頸7椎體異常強(qiáng)化影并椎前軟組織增厚。患者入院時(shí)留置尿管，尿深黃色，尿白細(xì)胞50個(gè)/UL，尿細(xì)菌269個(gè)/UL，白蛋白25g/L，血紅蛋白77g/L。專科檢查：四肢肌力4級(jí)，自胸骨角平面軀干以下感覺減退。術(shù)前一周糾正營(yíng)養(yǎng)、控制尿路及肺部感染后，在全麻下行前路頸5椎體膿腫清除+椎管減壓+右髂骨取骨植骨融合+前路鈦板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后第二天負(fù)壓引流管出現(xiàn)食物殘?jiān)?jīng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診診斷為食道瘺，留置胃管鼻飼、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、保持負(fù)壓引流管通暢，亞胺培南西司他丁鈉0.5g q8h+鹽酸去甲萬古霉素1g q12h抗感染治療，四肢功能鍛煉，腸道康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后第3周行間歇性導(dǎo)尿及膀胱功能訓(xùn)練，術(shù)后第4周排便功能正常，帶胃管、負(fù)壓引流管出院。出院后繼續(xù)行清潔間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練及引流管護(hù)理，術(shù)后第7周門診復(fù)查殘余尿量43mL，停間歇導(dǎo)尿恢復(fù)自行排尿，術(shù)后第10周經(jīng)吞服亞甲藍(lán)顯示食道瘺口愈合，患者達(dá)到痊愈。

2 ?護(hù)理

2.1病情觀察??每日監(jiān)測(cè)生命體征，觀察切口有無紅腫熱痛，當(dāng)患者出現(xiàn)體溫39℃以上高熱伴有寒戰(zhàn)，心率加快，持續(xù)低血壓等休克表現(xiàn)，要考慮膿毒血癥發(fā)生，需立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

2.2 ?營(yíng)養(yǎng)支持

2.2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ?患者一經(jīng)確診為食道瘺留置胃管鼻飼保障腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給，嚴(yán)禁經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)水，包括唾液要吐出。①妥善固定胃管：每班責(zé)任護(hù)士檢查胃管外露長(zhǎng)度，每周至少更換膠布一次，隨松隨換，及時(shí)清理鼻腔分泌物。②保持胃管通暢：鼻飼結(jié)束用溫開水20mL沖洗胃管，鼻飼液或營(yíng)養(yǎng)液與口服藥分開注入，不能同時(shí)注入胃管防止凝集成塊堵塞胃管^[2]。③適宜溫度：鼻飼液或營(yíng)養(yǎng)液溫度約35℃-37℃，營(yíng)養(yǎng)液用輸液泵60mL/h-80mL/h均速泵入，同時(shí)使用輸液加溫器確保營(yíng)養(yǎng)液恒溫在35℃-37℃。④體位管理：注入鼻飼液、營(yíng)養(yǎng)液或口服藥時(shí)戴頸托抬高床頭30°，結(jié)束后維持該體位30分鐘，避免嗆咳、嘔吐造成食物反流食道瘺口流入切口或誤吸。⑤胃腸道并發(fā)癥護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作，輸注管道每24小時(shí)更換一次，保持管道接口處密閉，控制好營(yíng)養(yǎng)液的速度和溫度。

2.2.2靜脈營(yíng)養(yǎng) ?患者鼻飼同時(shí)發(fā)燒，營(yíng)養(yǎng)及液體需要輸較多靜脈營(yíng)養(yǎng)，包括濃氯化鈉、 濃氯化鉀、氨基酸、脂肪乳、白蛋白等等，同時(shí)靜脈治療時(shí)間長(zhǎng)，給患者留置中線導(dǎo)管（可留置一個(gè)月），確保輸注高危用藥安全，也減少患者多次留置外周靜脈穿刺的痛苦。

2.3 ?口腔護(hù)理??留置胃管患者每天使用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，每天早、中、晚各一次，操作時(shí)棉球擠捏時(shí)不出水為宜，擦拭時(shí)口腔如有生理鹽水吐出來防止進(jìn)入食道瘺口流入傷口。

2.4 ?傷口負(fù)壓引流球護(hù)理??固定好負(fù)壓引流管，防止引流管受壓、扭曲、牽拉、脫管等，保持整個(gè)引流裝置密閉，持續(xù)負(fù)壓引流，觀察引流液的性質(zhì)、量、顏色，是否有食物殘?jiān)龋^察切口有無紅腫熱痛。

2.5 ?神經(jīng)源性膀胱、直腸康復(fù)護(hù)理

2.5.1 神經(jīng)源性膀胱康復(fù)護(hù)理 ?患者入院時(shí)排尿障礙，尿路感染，留置硅膠尿管（可保留一個(gè)月），避免乳膠尿管（可保留一周）多次更換尿管增加尿道內(nèi)膜的損傷，妥善國(guó)定尿管，防止尿管牽拉、移位、脫出等，患者多飲水，靜脈補(bǔ)液量多酌情減少飲水量，發(fā)燒汗多增加飲水量，確保24小時(shí)尿量2500mL以上，觀察尿液的量、顏色、性質(zhì)，每天尿道護(hù)理每日2次，同時(shí)使用抗生素控制尿路感染，留置尿管期間進(jìn)行排尿意識(shí)訓(xùn)練（意念排尿）及盆底肌訓(xùn)練，病情穩(wěn)定后拔除尿管行清潔間歇導(dǎo)尿、反射性排尿訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。

2.5.2神經(jīng)源性直腸康復(fù)護(hù)理 ?患者入院時(shí)便秘，進(jìn)行腸道康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練。①合理安排飲食：鼻飼液增加水和高纖維素食物或果汁②定時(shí)排便：根據(jù)患者既往每日早餐后30min內(nèi)排便的習(xí)慣進(jìn)行排便反射訓(xùn)練，示指或中指戴指套，涂潤(rùn)滑油后緩緩插入直腸，在不損傷直腸黏膜的前提下，沿直腸壁做環(huán)形運(yùn)動(dòng)并緩慢牽伸肛管，誘導(dǎo)排便反射。③指導(dǎo)患者腹部按摩：操作者用單手的示指、中指和環(huán)指自右沿結(jié)腸解剖位置向左環(huán)行按摩。每次5～10min，每日2次。④排便體位：排便采用使肛門直腸角增大的體位即蹲位或坐位，此時(shí)可借助重力作用使大便易于排出。⑤指導(dǎo)患者增強(qiáng)腹肌運(yùn)動(dòng)：患者坐于坐廁，囑患者深吸氣，往下腹部用力，做排便動(dòng)作。⑥指導(dǎo)患者盆底部肌肉運(yùn)動(dòng)：患者平臥，雙下肢并攏，雙膝屈曲稍分開，輕抬臀部，縮肛、提肛10～20次，每日練習(xí)4～6次。

2.6 ?并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.6.1術(shù)后早期頸部切口血腫：頸部切口引流管保持通暢，負(fù)壓球保持有負(fù)壓，防止頸部切口血腫，觀察頸部有無腫脹，呼吸有無困難。

2.6.2植骨塊脫落、移位：頸椎術(shù)后頸部制動(dòng)3個(gè)月，避免頸部屈伸和旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作，臥位時(shí)頸部?jī)蓚?cè)置米袋，床上活動(dòng)時(shí)保持頭和軀干一致性軸線翻身，下床活動(dòng)時(shí)佩戴頸托固定，防止植骨塊的移位、脫出。

2.6.3肺部感染：進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練，指導(dǎo)患者緩慢深吸氣，短暫閉氣關(guān)閉聲門，增加胸膜腔內(nèi)壓，迅速打開聲門，用力收腹將氣體排出，同時(shí)引起咳，防止肺部感染。

2.6.4深靜脈血栓：采用Autar評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，血栓風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別是低風(fēng)險(xiǎn)。采取基本預(yù)防措施：避免下肢靜脈穿刺、抬高患肢、功能鍛煉、腓腸肌按摩、深呼吸及咳嗽鍛煉、離床活動(dòng)、每天入水2000-2500ml、戒煙等。

2.6.5關(guān)節(jié)僵硬肌肉萎縮：①上肢運(yùn)動(dòng)：肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、握拳伸指運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練（拇指對(duì)指、指外展內(nèi)收、指夾紙、揉轉(zhuǎn)石球或核桃，捏橡皮球或揉毛巾）等，每個(gè)動(dòng)作保持5-10秒，放松2秒，重復(fù)20次/組，每日3組。②下肢運(yùn)動(dòng)：踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高練習(xí)及屈膝屈髖運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作保持5-10秒，放松2秒，重復(fù)50-100次/組，每日3組。

3 ?小結(jié)

有文獻(xiàn)報(bào)道^【3】微小的食道瘺可進(jìn)行觀察、禁食、鼻飼、抗感染等保守治療，但大多數(shù)食道瘺患者需要外科探查修補(bǔ)。本例患者食道瘺口出現(xiàn)后不做食道鏡檢查，采取保守治療，主要考慮食道瘺口周圍組織脆性大，食道鏡檢查時(shí)損傷瘺口周圍組織而加大瘺口周徑，瘺口更難愈合，即使做食道鏡檢查發(fā)現(xiàn)瘺口很大，瘺口周圍組織脆性大，手術(shù)修補(bǔ)困難，即使修補(bǔ)再瘺幾率也較大，因此采取進(jìn)食、留置胃管鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)、足量抗生素、預(yù)防各種并發(fā)癥、負(fù)壓引流保持至第10周確認(rèn)食道瘺口愈合后才拔除，患者痊愈。

參考文獻(xiàn)

【1】馬良，朱松青，鄧強(qiáng)，等.置管并負(fù)壓引流治療頸椎前路手術(shù)并發(fā)食管瘺[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（7）：692-696.

【2】黃先秀. 1例頸椎術(shù)后并發(fā)食管瘺病人的護(hù)理[J]?.全科護(hù)理，2015，13（3）：287-288.

【3】周學(xué)魯，張劍鋒，張繼峰，等. 頸椎前路內(nèi)固定術(shù)后咽食管瘺延誤 診斷一例[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（3）：245-246