質量管理工具在輸血科工作中的應用

馬志國 邢文波 宋立新

摘要：?目的：探討PDCA循環管理工具在提高醫院自體輸血率方面的作用。方法：從 2018年開始，運用PDCA工具管理醫院自體輸血工作。結果：我院的自體輸血率從2018年1月份的13.3%提高到了2019年6月份的34.7%。提升理想，結論：PDCA管理工具科學有效，可有效提高自體輸血率并達到持續改進目的。

關鍵詞：PDCA;自體輸血率;持續改進

【中圖分類號】R-0 ???【文獻標識碼】B ???【文章編號】2107-2306（2019）04-203-02

自體輸血主要指回收患者血液并在手術過程中或是術后將血液輸回到患者體中的一種臨床輸血方式.與異體輸血相比，自體輸出的優勢比較明顯，能夠大大降低疾病傳播的風險，同時還能較好地緩解醫院血源緊張。^[1]

全國三級醫院都在大力倡導自體輸血，國家三級綜合醫院評審條款（2011年版）4.19.3.4【A】要求的自體輸血率是≧35%，而我院自2014年開始自體輸血以來，很長時間內遠沒達到國家三級綜合醫院評審要求。

所以，如何提高自體輸血率就成了當務之急，重中之重！

PDCA是實施醫療質量持續改進非常有效的管理工具，我院自2018年初開始應用PDCA循環對自體輸血進行管理，取得了比較滿意的改進效果。現報道如下。

1、現狀與原因：

我院自2014年開展自體輸血以來，自體輸血率一直不高，當然，這也與我院最初只開展了回收式自體輸血方式有關，另外兩種儲存式和稀釋式都沒有開展。

2018年1月，對全院的手術輸血情況進行了檢查，需輸血手術105人，采用自體輸血14人，自體輸血率為13.3%。跟三級綜合醫院評審條款要求還有很大差距。2017年與2018年手術及自體輸血情況匯總表見表1。

從上表可以看出，雖然2018年全年的自體輸血率比2017年提高了2.1%，但是還遠遠達不到國家三級綜合醫院評審條款要求的35%。

對此，輸血科質量持續改進小組在科主任的指導與主持下，全體成員從人員、設備、方法、環境等方面去尋找影響自體輸血的原因。

最后小組成員把所有分析的原因按照人員、設備、方法、環境4個方面進行歸類，影響自體輸血的要因有：管理制度和指引缺失、醫生自體輸血培訓不足、缺少自體輸血經驗、手術室自體回收機不足、輸血科無自體采血室等原因。

2、PDCA具體操作：

2.1 擬定對策

基于以上分析，為盡快改善我院自體輸血率偏低的情況，輸血科于2018年啟動“自體輸血改進項目”，在分管院長及醫務部督導下，輸血科成立自體輸血推進小組，組員們依靠團隊協作，運用5W1H尋找問題并制定了持續改進對策：

針對發現的問題擬定改進方案，數據收集由小組成員每月、每季都要做出自體輸血率分析與總結，數據監測期限為2018年1月至今，每月持續監測，在次月下旬完成前月的數據統計。質量改進小組成員一起努力，力求將自體輸血率提升到目標值35%。

針對管理制度和指引缺失：制定自體輸血管理制度;

針對醫生不熟悉自體輸血知識：建立培訓機制，一是對臨床醫生每年進行2次以上的輸血知識培訓;二是新入職醫生必須進行輸血知識培訓;三是重點術科單獨宣教。

針對輸血科缺少專業人員及缺乏經驗，積極引進人才，同時派出相關工作人員去自體輸血技術比較成熟的單位學習。

針對自體輸血信息系統格式不夠規范，申請安裝條碼打印機，并積極與信息科聯系，請信息科提供軟件支持。

2.2 對策實施

2.2.1加強制度管理：制定相關制度和指南 ①為確保臨床輸血安全和輸血質量，根據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》和《山東省醫院臨床輸血管理規程（試行）》等法律法規，并參照《三級醫院評審標準（2011年版）》，由輸血科制定并醫務部審核通過了《德州市人民醫院開展自體輸血的管理規定》，并傳達到醫院主要科室，包括麻醉手術室、關節外科、心外科、肝膽外科等主要相關科室。

2.2.2加大宣傳力度。

2019年上半年，在院領導的大力支持下，深入病房和外系科主任及輸血聯絡員積極溝通交流，各科室認識到了自體輸血的臨床意義及其重要性。

2.2.3 加強人才隊伍建設。2018年引進輸血醫師一名，臨床醫學專業，除完成輸血科日常工作之外，專門從事貯存式自體輸血（ PAT）的相關工作，以及對麻醉手術室回收式自體輸血（ SAT）的指導工作。

2.2.4 自體輸血人員培訓

2.2.4.1 2018年9月份醫院領導派出兩位同志去青島大學醫學院附屬醫院參觀學習臨床儲存式自體輸血工作。

2.2.4.2積極和市血站聯系，派出輸血醫師前去進修學習。

2.2.4.3多次深入病房，攜帶有關宣傳資料和有關科室主任及輸血聯絡員進行宣傳培訓。

2.2.4.4相關科室利用早會交班時間，進行了全員自體輸血相關知識的培訓。

2.3 效果檢查

通過以上工作，我院臨床醫護人員以及患者都提高了認識，自體輸血的臨床應用的數量、比例因之有了明顯增加。

對2018年和2019年第一、二季度自體輸血率進行了比較分析，見圖1。

運用PDCA管理工具后，2019年第一、二兩個季度的自體輸血率分別比2018年前兩個季度的自體輸血率有了大幅度的提升。

到2019年6月份，自體輸血率已由原來實施前2018年1月份的13.3%提高到了2019年6月份的34.7%。提升理想，并使該指標基本達到了三級綜合醫院評審條款（2011版）41934【A】要求的自體輸血率≥35%的要求，接近預期值。

2.4 持續改進

2018年5月，醫院制定了《德州市人民醫院開展自體輸血的管理規定》，要求有輸血需求的相關科室，尤其是麻醉手術室及外科等力行到位。

將對臨床一線科室大夫的自體輸血知識培訓納入常規，除了每年的輸血知識培訓中增加相關內容外，力爭第年不少于兩次的自體輸血知識專題講座，同時加強對臨床“用血大戶”的監管與督導。

3、討論

自體輸血能夠緩解這種日益趨于緊張的血液資源供應局面，同時可減少同種異體輸血，避免同種免疫反應和輸血傳播疾病的發生，并且是確保輸血安全的一種有效輸血方法，作為臨床輸血的一個組成部分顯得愈發重要。

2018年以前，我院由于缺乏持續改進的管理工具，同時，方法和措施也不得力，所以自體輸血率一直不高，效果不理想。

PDCA 即戴明循環，是由美國管理專家戴明 （W.E.Deming） 率先在上世紀 50 年代提出的。^[2]

PDCA管理工具是一個 系統化結構化，嚴格依照其固有程序不停地循環的 一種高效管理方法。此次我院的自體用血管理通過進行 PDCA管理，多部門、多科室協調運作，從現有數據中發現問題，分析問題，最后在質量管理小組所有成員的共同努力下，使自體輸血率逐月穩步提升，基本達到國家三級綜合醫院評審要求。

參考文獻

[1]唐玉杰， 唐生明. 自體輸血的應用與進展[J]. 中外醫學研究， 2017，15（10）：160-162

[2]潘小良，宋朝暉，梁巧米. PDCA 循環在臨床輸血管理中的應用，2012 ， 29（ 8）：34-36