經肛門全直腸系膜切除術的最新進展

杭晨 高楷峻 潘堅慧 施益九

摘要：經腹腔鏡直腸癌根治手術在骨盆尾端狹小空間操作困難，腫瘤切除的不完整率高和切緣陽性的風險大。經肛全直腸系膜切除術（TaTME），可以克服經腹手術盆腔暴露的困難，獲得更好的手術視野，系膜切除更完全，遠端切緣距離更長。這篇文章產闡述了經肛全直腸系膜切除術的適應癥、手術效果、與傳統手術相比的優勢。

關鍵詞：?經肛門全直腸系膜切除術;直腸癌;腹腔鏡

【中圖分類號】R246.3 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）04-230-02

1、TaTME簡介及適應證、禁忌癥

經肛門直腸癌全腸系膜切除術 （TaTME）是經肛門內鏡顯微外科（TEM）、經肛-經腹入路（TATA）、經自然孔徑內鏡手術（NOTES）、經肛門微創手術（TAMIS）技術的融合。首先在腫瘤下方進行環周荷包縫合，從而確保獲得足夠的遠端邊緣。對于侵犯肛門-直腸交界處或位于肛門-直腸交界處1.5cm內的低位腫瘤的術前操作，在放入經肛門入路平臺之前，先使用肛門直腸牽開器和電刀進行部分括約肌切除;如果腫瘤遠端邊緣距肛門-直腸交界超過1.5cm，直接放入經肛門入路平臺進行直腸環周荷包縫合，TaTME可以提供更清晰的解剖平面圖像^，從而提高腫瘤切除的質量，并可更加精確的保護盆腔自主神經。

TaTME可由單個手術組依次進行或兩個手術組上下同時進行。無論是單個手術組還是雙組同時進行，經肛和經腹順利會師都是極具挑戰性的，常需要術者在腹腔和會陰之間來回操作，從而導致手術時間延長。TaTME可經肛門取出標本，避免腹部取出切口過大，降低相關切口感染和切口疝的發生率。對于骨盆狹窄、腸系膜肥厚或前列腺肥大的患者，經肛取標本不是一種安全取出方法。第二次國際TaTME研討會專家共識提出，TaTME可能受益患者包括：①男性;②狹窄和/或深盆骨;③內臟肥胖和/或身體質量指數（BMI）> 30 kg / m²;④前列腺肥大;⑤腫瘤從肛門邊緣距離小于12厘米;⑥腫瘤直徑大于4cm;⑦繼發于新輔助放療的組織平面改變;⑧不可捫及的低位原發腫瘤需要精確定位遠端切緣;禁忌癥為直腸腫瘤伴梗阻、需急診手術和T4期腫瘤^[1]。TaTME技術雖然可以用于直腸系膜切除，但經肛在直腸上段進行環周荷包縫合較為困難。因此，直腸上1/3腫瘤建議單純經腹手術。

2、TATME并發癥

TaTME最可能的并發癥是尿道損傷，尤其是前列腺前膜部尿道損傷。Penna^[2]等人曾報道在720例TaTME病例中有0.7%的尿道損傷。使用熒光成像系統，將吲哚菁綠滴入尿道使其顯色，可降低尿道損傷風險。其次，Velthuis^[3]等人報道，因經肛、經腹聯合進行，39%患者術中會發生腹腔感染，在這些患者中，44%患者發生骶前膿腫。TaTME術中并發癥的發生，主要是由于術者不熟悉TaTME解剖入路，以及新輔助放化療后正常平面融合或纖維化?，正確的手術平面難以辨認，使解剖層面進入較深平面，導致盆腔側壁自主神經意外損傷，以及后方的骶靜脈叢損傷。

3、TaTME手術結果

Deijen^[4]曾報道794例患者行TaTME，平均手術時間244分鐘，TME標本完整率為87.6%，尿道損傷5例，其發生率為0.6%;吻合口漏率5.7%;局部復發率為4.0%;遠處轉移率為8.1%。Lacy^[5]曾報道186例中低位直腸癌患者行TaTME， 21%患者同時使用經腹和經肛門入路進行手術，平均手術時間148分鐘，無中轉率，TME標本完整率為95.7%。

Penna^[2]對TaTME病例分析，其中惡性腫瘤634例，良性病變86例。術中并發癥有：內臟損傷共11例，其中尿道損傷5例（0.7%），膀胱損傷2例（0.3%），直腸管穿孔2例（0.3%）、陰道穿孔1例（0.1%）及單側胃下神經損傷1例（0.1%）。由于開展TaTME時間短，對 5年以上的腫瘤學資料以及回腸造口回納率、晚期吻合口狹窄的發生率缺乏相關資料。

4、TaTME優勢

Fernandez-Hevia^[6]等^]報告了37例患者分別接受了TaTME手術與傳統腹腔鏡手術。TaTME與傳統腹腔鏡相比：手術時間短 （- 37分鐘;p < 0.01）;住院時間短（- 2.2天;p = 0.1）;再入院率低（6% vs 22%;p = 0.03）;吻合口瘺發生率低（5%vs 11%;p = 0.39）。兩組病理資料

相似，但經肛門組標本遠端邊緣較長（1.1cm ;p < 0.01）。

現有證據表明，TaTME與傳統TME相比，切緣陽性率較低，病灶周圍腸系膜完整切除率較高，有良好的短期預后結果。但是TaTME同樣也可能發生尿道損傷、腹膜細菌污染以及相關神經意外損傷。雖然目前對于回腸造口回納率和晚期吻合口狹窄資料尚不完善，對遠期預后相關結果資料缺乏，但TATME仍是未來解決中低位直腸癌手術的有效手術方式。

參考文獻

[1] Motson RW， Whiteford MH， Hompes R et al. （2016） Current status of transanal total mesorectal excision （TaTME） following the second international consensus conference. Colorectal Dis 18：13–18

[2] Penna M， Hompes R， Arnold S et al （2017） Transanal total mesorectal excision： international registry results of the first 720 cases.Ann Surg 266：111–117

[3] Velthuis S， Veltcamp Helbach M， Tuynman JB et al （2015） Intraabdominal bacterial contamination in TAMIS total mesorectal excision for rectal carcinoma： a prospective study. Surg Endosc 29：3319–3323

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[5]de Lacy FB， van Laarhoven JJEM， Pena R， Arroyave MC， Bravo R， Cuatrecasas M， Lacy AM. Transanal total mesorectal excision： pathological results of 186 patients with mid and low rectal cancer. Surg Endosc 2017 Nov 3 https ：//doi.org/10.1007/s0046 4-017-5944-8 [Epub ahead of print]

[6]Fernandez-Hevia M， Delgado S， Castells A et al （2015） Transanal total mesorectal excision in rectal cancer： short-term outcomes in comparison with laparoscopic surgery. Ann Surg 261：221–227