慢性阻塞性肺疾病合并少見支氣管異物1例

張惠群 甘兵 林紹怡

臨床資料：

患者74歲男性，“反復咳嗽、咳痰7年余，氣促5年，再發10+天”于2018-12-21入院，既往有“慢性阻塞性肺疾病、雙肺多發肺大皰、高血壓病”病史，吸煙50余年，每日1包;已戒煙3+年， 頻繁因“咳嗽、咳痰、氣促”于當地醫院就診，診斷為慢性阻塞性肺疾病，入院時體查： R28次/分 BP146/101mmHg spo2%97，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音，心率73次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音，雙下肢無水腫。入院診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.社區獲得性肺炎3.雙肺多發肺大皰4.高血壓病2級 高危.入院后查血氣分析（低流量吸氧下）校正后氧分壓（PO2（T））92.8mmHg，校正后二氧化碳分壓（PCO2（T）） 47.90 mmHg ，總二氧化碳（TCO2） 30.50 mmol/L，血常規五分類白細胞計數（WBC） 15.56 10^9/L，中性粒細胞比率（NEUT%） 0.857， D-二聚體正常，超敏C反應蛋白（HS-CRP） 15.59 mg/L，肺炎支原體抗體二項（IgM/IgG）檢測、免疫常規（三項）、ESR未見異常，鱗狀細胞癌抗原（SCC） 2.00 ng/mL，心電圖正常，胸部CT：慢支肺氣腫并雙肺下葉少許炎癥，左肺上葉支氣管內見條形高密度影，異物待排，肺功能：極重度阻塞性通氣功能障礙，詢問患者年少十多歲吃飯時有嗆咳一次，事發后咳嗽、氣促癥狀不明顯，未予診治。胸部增強CT進一步檢查示：左肺上葉舌段支氣管內條狀致密影，形態及位置均同前相仿，考慮氣管內異物可能，慢支-肺氣腫并雙肺下葉少許炎癥，纖支鏡：左肺上葉支氣管開口處見一大小約2CM魚骨樣異物阻塞管腔，周圍粘膜組織增生、突起，予鉗取異物，并于周圍粘膜突起處活檢送病理檢查示間質纖維組織增生伴淋巴細胞、漿細胞及少許中性粒細胞浸潤。術后復查胸部CT示氣管及所見葉段支氣管未見明顯陽性異物存留。

討論：

支氣管異物多發生于5歲以下的兒童，成人多見于老年人，可能與老年人喉反射遲鈍有關，異物多發生在右側支氣管內，主要因為右側支氣管與主支氣管夾角較小，管徑粗大，加之吸氣時右側支氣管壓力較大，也有報道異物發生于左側支氣管者，但少數，發生于左側支氣管者多見于左肺下葉，關于左肺上葉支氣管異物的報道罕見。該患者為老年患者，既往有嗜煙史多年，年少吃飯時嗆咳一次，異物堵塞在左肺上葉支氣管，并非大氣道或主支氣管，對支氣管刺激小，咳嗽、氣促臨床癥狀不典型，且無反復咳嗽、咯痰、發熱等阻塞性肺炎的癥狀，容易被忽略。隨著年齡的增長，合并有慢性阻塞性肺疾病，容易被慢性阻塞性肺疾病的癥狀及體征所掩蓋，患者未予重視，就診時不容易被發現，容易漏診。臨床上，對于反復發熱、咳嗽、咯痰、氣促患者，經積極抗感染治療后癥狀未見明顯好轉，影像學表現為阻塞性肺炎、肺不張、局灶性支氣管擴張或肺門腫塊影者，應高度懷疑支氣管異物可能，首選支氣管鏡檢查。此外，老年患者喉反射遲鈍，異物吸入史不詳，吸入異物后咳嗽、氣促癥狀不典型，容易漏診，有些患者合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴張等慢性疾病，容易誤診。因此，為了提高支氣管異物的診斷率，除了詳細詢問病史，綜合患者癥狀、體征及影像學檢查結果考慮外，支氣管鏡檢查成為必不可少的檢查方法。

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