淺析公立醫院醫療成本管理問題

易雪

摘要：隨著國家對醫療體制改革的逐漸深入，我國公立醫院改革的趨勢無法避免。衛生部專門出臺文件提出了對公立醫院改革的具體方針，其中特別指出重視醫療成本核算和管理。在傳統的經營模式下，公立醫院的經營運作完全規避市場競爭壓力。因為醫院資金管理與控制是根據事業單位會計制度去執行，所以公立醫院的成本核算與管理仍有很大的改進空間。本文闡述了公立醫院目前在成本核算管理中存在的如對成本核算分攤不合理、成本信息不完善及信息化水平不高等問題，并在管理工作重視程度、成本核算方法和信息化水平等方面相應地提出了幾點改善建議，對提升公立醫院成本管理工作效益進行了探究。

關鍵詞：公立醫院;醫療成本;成本核算

成本管理最開始出現在企業中，以企業降低成本，獲得最大的利潤為目的。在成本管理的理論中，成本管理不僅是簡單的降低成本，還應考慮企業發展和社會效應。在不斷深化的醫療改革進程中，負責醫院的財務管理工作的專業人員應更重視醫療成本管理，確保醫療支出效益性和醫院穩定運行。在公立醫院當前的改革趨勢下，將企業運營中常用的成本管理理念和方法引入公立醫院。強調醫療成本管理，可以促進公立醫院發現成本管理工作的缺失以及不合理之處，同時促進醫院的管理理念更新，加強醫院的全成本核算;形成全員參與，全過程管理，全方位涉及的成本管理體系。以達到明確部門及個人經濟責任、降低醫院運營成本和提高醫院經濟效益的目的，最終實現完善管理體系、提高公立醫院效率、減輕患者負擔和提高社會效應的目標。

一、公立醫院醫療成本管理的現狀

第一，國家財政對公立醫院投入十分不足，僅對醫院編制人員經費、大型基礎性建設項目、科研項目等實行差額補助，因此大多數的公立醫院處于自負盈虧的狀態，使得醫院自身發展受到限制。根據國家統計局2018年2月28日發布的《 2017年國民經濟和社會發展統計公報》，2017年末全國共有醫療衛生機構99.5萬個，其中醫院3.O萬個，而在醫院中有公立醫院1.2萬個，民營醫院1.8萬個。我國財政對公立醫院的補貼主要分為經常性補貼和專項補貼，經常性補貼一般用于對人員工資、經費的差額補貼。專項補貼主要是對大型醫療設備購置、基礎性房屋建設、重點科研項目等政策性補貼。財政部在下達的《公立醫院補助資金管理暫行辦法》（財社[ 2015] 256號）文件中表明：中央財政繼續按每個縣300萬元的標準補助，各省、自治區、直轄市可根據改革進展情況統籌安排使用。對2016年新增的第四批試點城市，中央財政按每個城市2000萬元的標準予以一次性補助。對于所有試點城市有區屬公立醫院的市轄區，中央財政按每個區100萬元的標準給予補助。另外的補助根據各地方政府的資金規模和政府對民生的關注度而定。在近五年來，綜合各地公立醫院情況來看，政府補助收入在醫院總收入所占比重僅為8%～10%。

第二，隨著近年來新醫改的不斷深化，醫療市場的管制政策一直受到政府的高度重視，公立醫院的內部管理要求也更為細致嚴格。為了更好地發揮醫院的社會職能，讓社會的醫療保健能更大限度地被滿足，公立醫院必須遵循經濟規律的發展要求，實行科學有效的管理。而當前大量公立醫院成本管理體系存在各種各樣的問題，比如核算過程中，大量科室費用分攤不合理，特別是在醫療服務中產生的間接費用如清潔費、水電費等難以采取合理標準分配，很多公立醫院甚至不對間接費用進行核算分配，無法真正體現醫療服務的支出情況。成本管理中的預測、控制以及分析職能在公立醫院經營管理中未發揮作用，造成大量醫療成本支出難以衡量其真正效益。

第三，公立醫院現階段的經營重點仍是通過管理促進效益。在保證醫療服務質量的同時，提高自身的經濟效益，完善醫療服務技術，減少國家負擔，減少居民就醫成本，增強社會效益，實現醫院經營長遠發展和進步。所以，各大公立醫院更加注重以醫療成本管理控制為根本的出發點來研究和強化醫院成本管理工作的效率和效果。

二、醫療成本管理存在的問題

（一）不重視成本管理

醫院的成本管理不應局限于財務部門，更不應僅僅是財務人員的工作，應是涉及全院的醫療臨床科室、輔助部門和行政后勤部門。但是，大多數醫護人員認為成本管理與自己沒有任何關系，這些只是財務部門的職責，在這種情況下無法形成“人人有責”的意識，導致很多公共資源無法得到重視和充分利用。對醫院成本管理的不夠重視會同時導致醫院在成本管理的人員、機構設置及職責劃分等方面出現問題，很大程度上制約了醫院管理水平的發展。

（二）缺乏成本預算和控制過程

公立醫院對成本核算管理工作僅停留于對科室成本和行政費用的簡單的事后歸集記錄，并沒有在整個醫療服務的過程中采取事先的成本預算和有效地實施醫療過程中成本控制。雖然醫療行業有特殊性、臨時性和突發性行業特征，造成事前預算和標準成本的制定存在一定困難，但針對常規醫療服務應結合醫院診療能力加強成本預算和標準成本制定。

（三）未充分發揮成本管理作用

在醫院會計制度的要求下，雖然公立醫院都進行了成本管理的工作，但更多的公立醫院成本管理僅僅停留在核算工作上，其主要作用還是配比計算醫務人員獎金，并未為醫院經營管理服務。對成本管理的分析、控制與評價等職能考慮不足，對項目成本、診療成本、床日成本、病種成本等關注較少，導致在管理工作中成本分析環節以及成本控制環節出現了缺失情況，無法充分發揮成本管理的總效用。

（四）成本管理信息化水平不高

由于醫院具有較強的專業性，其成本管理涉及大量數據，獲得數據的方式復雜，成本核算過程繁瑣，只通過手工操作很難達到精細化管理目標。但大多數公立醫院缺乏專業成本管理軟件支持。目前很少有公立醫院建立了完善的財務相關的管理信息系統，大多數醫院僅有基本的醫院記賬財務系統，還未建設相關的成本核算管理系統。

已有相應的成本信息化管理系統的大型公立醫院中，也存在著不少使用問題。首先，財務管理信息的使用效率較低。各個財務管理系統的板塊在功能上無法關聯，導致信息無法共享互換。其次，由于信息系統功能還不夠完善，還存在較大的改進空問。比方說各部門之問的內部結算與劃轉還無法在系統中進行自動化運行，還是需要人為操作來進行錄入和調整工作，這不僅導致成本管理效率無法提升，而且人為調節因素也無法把控，不利于控制數據的準確性和道德風險的防范。另外，在物資管理工作當中，醫院物資庫房在信息系統中只能反映各科室領用物資的數量，而這些物資的使用效率和最終流向是無從知曉的。

三、提高公立醫院醫療成本管理的建議

（一）強化醫院成本管理意識

醫院的成本管理不能更不應簡單等同于成本核算，核算僅僅屬于成本管理其中一部分。成本核算除了作為相關獎金的評定參考指標之一，也不應局限于科室成本核算，要有大局觀，從全局進行成本核算和管理。醫院的決策者需要引導全員轉變觀念，以完善醫院管理為原則進行全方位成本核算，突出和強化成本分析、控制和評價功能，才能讓醫療成本管理發揮有效作用。同時醫院全體人員參與成本管理，讓大家都有踐行成本管理的理念積極性，這樣才能形成一個全員、全方位、全過程的成本核算管理體系。

（二）實行全過程管理，加強成本預算和控制

首先，醫院在保證服務質量的前提下通過計劃、執行和結果的反饋，在成本管理的事前事中事后，實施全面的監管。其次，醫院應該根據收集和整理的成本數據，做好運營過程中的統籌預算安排，在各項經濟活動將全部成本納入管理范圍，實行全面的預算管理。再次，醫院應以重大經濟行為為依據，制定有針對性和指導性的管理決策，最好避免主觀盲目性在決策中出現。最后，通過內部審計對成本管理中的關鍵點進行考核，事中和事后跟蹤醫療成本的控制和整改情況，以確定成本管理措施的落實。

針對行業特殊性，在針對特殊情況進行成本預算和控制時，可采取彈性制度，確保成本管理的合理性和實用性。

（三）強化成本管理作用

醫院應該堅持成本效益原則和全員全程參與原則，將成本管理工作深化到醫院各部門各層級，強化全員的成本管理意識，通過成本預算引導日常診療工作，通過成本控制預防醫療資源浪費或過度醫療行為，通過成本分析強化醫院運營效益，通過績效管理和成本管理相結合，深化成本管理作用，確保成本管理在醫院穩定經營和發展中的基礎作用。

（四）加強信息化建設，建立財務管理信息共享平臺

醫院成本管理活動應滿足經濟效益要高于耗費的基本原則，結合自身經營能力建設和提高成本管理體系信息化。首先，醫院要完善成本核算在財務信息管理系統中的基礎功能模塊，使成本核算能提供更加精準、科學地財務信息，及時匯總整理成本信息，降低人工匯總分析工作量及其帶來的道德風險。其次，醫院要構建財務信息共享平臺，建立完善的成本管理網絡，整合信息資源，并完善物資管理信息，追蹤領用物資的最終流向和使用情況。再次，加強公立醫院成本管理信息化隊伍的人才建設，定期開展成本管理職工在醫院成本管理和信息化管理等方面的研究和培訓，以提高成本管理人員的專業水平及業務素養。

四、結論

公立醫院提高服務水平和管理水平的關鍵之一，就是做好對醫療成本的管理。特別是在我國醫療改革不斷深化的背景下，公立醫院只有重視醫療成本核算工作，加強對醫療成本的管理，不斷更新經營理念和成本管理方法，減少支出并對成本費用進行有效的利用和控制，優化資源配置，才能降低醫療服務成本，真正解決病患的看病難問題。這樣在市場經濟激烈競爭的環境下，公立醫院才能提高自己的經濟效益，同時保持和發展高水平的綜合實力。

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