急性踝關節扭傷的診療現狀

趙峰剛 單國華 郭義彬

踝關節扭傷是運動醫學門診中最常見的損傷之一，在所有運動損傷占比約6%-21%，踝關節外側韌帶主要由距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶組成，踝內側三角韌帶較為堅韌，損傷幾率要小，解剖上外踝要比內踝低1.2cm，而距腓后韌帶較其他兩條外側韌帶更加堅固，所以急性踝關節扭傷患者中，損傷大多為外側韌帶，在踝外側副韌帶損傷中，典型姿勢是跖屈內翻，若未能給予患者實施早期及時正確處理，可導致患者發生慢性踝關節不穩情況，易出現反復扭傷，嚴重者可增加發生踝骨關節炎的幾率。

1 診斷

踝關節有明確的內翻扭傷史，外踝周圍腫脹、疼痛，可伴有皮下瘀斑，同時伴踝關節活動受限，站立、負重活動時疼痛明顯，踝內翻時可復制疼痛癥狀，另外，還需要一些輔助檢查明確診斷并指導以后的治療方案。常規檢查踝關節正位、內翻應力位X線片，踝關節正位內翻應力位顯示：正常踝關節間隙內、外側均等寬或外側稍寬，平行于脛骨遠端和距骨上端的直線相交成角，稱為距骨斜角，正常值為0°-5°。Black提出若患者距骨的傾斜角>10°，說明患者僅存在前距腓韌帶損傷，若>20°，說明所有踝關節外側韌帶均出現了損傷或者撕裂。

目前，臨床在診斷踝外側副韌帶損傷過程中，若僅僅依靠患者體征、病史，無法對韌帶損傷程度進行客觀判斷。目前，骨折患者診斷過程中，常用 X 線及 CT 檢查，在診斷韌帶損傷方面，基本不具有診斷意義，利用MRI 診斷，可清晰顯示患者肌肉軟組織病變具體情況，臨床優勢明顯，但是，由于踝關節外側副韌帶的形態不同及走行不同，利用 MRI 診斷，顯示韌帶形態時不處于同一層面，不能對患者踝關節外側副韌帶實際情況進行動態觀察，費用高昂。高頻超聲檢查在臨床上運用頻繁，掃描角度合適，可靈活運用，動態評估韌帶解剖形態，對超聲束方向進行改變，包括平行掃描、扇形掃描等，可做體位改變，包括跖屈、踝關節背伸及內外翻活動，診斷水平較高。黃朝暉等報道中寫明，利用MRI檢查踝關節損傷患者，診斷準確率>90%，可對軟組織進行良好分辨，屬于多序列、多層面成像技術，可對患者患處軟組織結構特點進行三維顯示，為早期診斷及后續治療工作的順利進行提供條件。曾效力等回顧性分析106例踝關節外側副韌帶損傷的MRI影像，其中74例經手術證實，另外32例經臨床診治隨訪及MRI復查證實，發現外側副韌帶損傷患者實施M R I檢查的特點如下：Ⅰ度：韌帶呈現為腫脹狀態，增高T2WI信號且具有良好連續性，松弛改變呈現為波浪狀，無或者基本無積液。輕Ⅱ度與重Ⅱ度：韌帶呈現為腫脹或者變細狀態，松弛改變呈現為波浪狀，部分韌帶中斷（輕Ⅱ度撕裂<50%，重Ⅱ度撕裂>50%），不均勻增高T2WI信號，積液少量或者較多。Ⅲ度：韌帶中斷，斷口改變呈現為破布樣，不夠整齊，跟腓韌帶斷端處于攣縮狀態，46例患者距腓前韌帶出現明顯斷端攣縮且存在較多積液。

2 分型

踝關節外側副韌帶損傷按損傷程度分為三度：I度系單純韌帶緊張，無韌帶斷裂，關節穩定;II度系韌帶部分斷裂，關節中等度不穩;III度損傷時，韌帶完全斷裂，局部明顯腫脹，皮下瘀斑，關節松弛、嚴重不穩。季嘉祁將韌帶損傷分型，根據是損傷程度。I°損傷：小撕裂，韌帶過度牽拉導致，輕度疼痛及腫脹、功能受限;II°損傷：部分從附著點撕脫或者韌帶部分撕裂，嚴重疼痛及腫脹、功能受限;III°損傷：韌帶完全撕脫或者撕裂，劇烈疼痛及迅速腫脹，功能處于完全受限狀態。唐農軒將韌帶損傷程度進行了以下劃分：I°損傷，部分撕裂距腓前韌帶，I°損傷，韌帶連續，存在較多纖維斷裂，III°，韌帶全斷裂，IV°較嚴重，距腓前后韌帶及跟腓韌帶均全斷。

利用超聲診斷對急性踝關節扭傷患者韌帶損傷程度進行分級，如下敘述。挫傷：韌帶明顯增厚，回聲明顯減低，連續性良好;部分撕裂：韌帶連續性變薄或者部分中斷，關節腔存在積液;完全斷裂：韌帶完全中斷連續性，存在斷端回縮，關節腔存在大量積液。

3 治療現狀

3.1一般治療

急性踝關節扭傷早期宜采用“RICE”原則為患者進行對癥處理，在該原則基礎上，Tiemstra提出了“PRICE”理念，增加了保護性制動理念，將其運用于早期創傷控制中，療效滿意。Boyce等研究發現踝關節外側韌帶扭傷的保守治療方面，應用彈性支具固定比彈性繃帶的效果好。踝關節扭傷患者受傷后，應積極控制患者早期局部炎癥反應，尤其是出血量，利用加壓包扎處理來有效減少組織出血、減輕腫脹。分析得出，若患者早期無制動或制動時間不長，均可導致患者再損傷。相關性文獻報道，早期為急性踝關節扭傷患者開展冷敷治療，可對患者感覺神經敏感性起到迅速降低作用，可對患者疼痛癥狀進行相應緩解，冷敷治療不宜過早結束，容易導致患者患處局部炎性反應，可再次擴張患者血管并導致再出血，從而加重了患肢疼痛、腫脹。急性早期踝關節扭傷后，一般認為傷后24-48小時內實施冷敷治療為宜。

3.2手術治療

對于重度的踝關節韌帶損傷多數學者主張手術治療，早期的解剖修復可以盡可能減少發生遲發性功能不穩定的可能性。手術治療包括韌帶修復和非解剖式韌帶重建兩方面。李亢回顧性分析27例踝關節外側副韌帶損傷患者資料，所有患者均行MINI帶線錨釘修復和重建踝關節外側副韌帶損傷，術后石膏托固定，觀察患者近期和遠期療效，結果27例患者、術后觸壓痛和活動痛的視覺疼痛評價法（VAS）評分及關節活動度（ROM）評價指標顯著優于術前，?UI對于踝關節外側副韌帶損傷患者來說，使用MINI帶線錨釘，可顯著增強患者近期療效、遠期療效，有利于踝關節外側副韌帶損傷修復和重建。目前MINI錨釘系統臨床應用廣泛，可吸收型錨釘的應用更是為患者日后帶來更大的便利。廉皓屹等通過將韌帶直接縫合基礎上聯合腓骨短肌腱轉位以加強修復踝關節外側副韌帶，取得滿意的臨床效果。

吳顯奎通過對急性踝關節外側副韌帶損傷患者開展非手術治療及手術治療，對患者術后并發癥開展了Meta分析，發現利用手術治療急性踝關節外側副韌帶損傷患者，可促進患者踝關節穩定性有效提高，但是，在恢復踝關節活動水平、關節殘留疼痛及損傷復發方面，對比非手術治療，差異不明顯，可導致患者增加深靜脈血栓形成（DVT）、踝關節強直或活動障礙及損傷部位瘢痕等并發癥發生率。因此，對于嚴重急性踝關節外側副韌帶損傷患者來說，手術治療臨床治療效果較為理想，可有效提高患者踝關節穩定性，尤其是對踝關節功能要求較高的患者，對于其他患者來說，可利用非手術治療降低并發癥發生風險。

3.3 非手術治療

急性踝關節外側副韌帶I-II°損傷在臨床以保守治療為主，主要包括石膏固定、并輔以藥物鎮痛、抗炎、輔以功能鍛煉等，經過規范、全程的保守治療后，臨床愈后肯定，有一部分患者轉歸為慢性踝關節不穩、慢性踝關節痛。祖國醫藥在踝關節扭傷診治方面積累了大量的經驗。祖國醫學對急性踝關節扭傷進行了不斷的探索，中醫骨傷科倡導的“筋骨并重”“動靜結合”“醫患合作”“內外兼治”治療原則，將其應用于急性踝關節扭傷治療中，臨床價值較高。中醫藥療法主要包括中藥治療、針灸治療、手法理經、物理理療、中藥外治法、綜合療法等，但各種治療方法都有其優缺點，臨床運用尚無統一標準。

踝關節鏡技術已經在臨床逐漸開展，但均聚焦于手術治療或探查慢性踝關節不穩、踝關節撞擊征、創傷性踝關節炎等方面，針對踝關節急性扭傷鮮有報道，馬進寧等利用踝關節鏡探查距腓前韌帶時檢查韌帶張力，以判斷是否存在損傷或斷裂，鏡下對損傷韌帶周圍進行清理或確定韌帶損傷部位，撤鏡后，輔助切開并進行外側韌帶的重建或斷端縫合等處理，為急性踝關節韌帶損傷早期診斷困難、手術適應癥難以把握、療效不肯定等問題提供有益途徑。踝關節鏡損傷小，術后恢復快，應該是發展方向。

4 總結

踝關節扭傷早期創傷控制取得一定共識，急性踝關節扭傷診斷上已經出現多種方法，都有一定的局限性，MRI作為一種快速、無創、準確的檢查方法，仍不能百分百準確顯示踝關節韌帶損傷情況，診斷缺乏一種較高準確率的途徑，還是依靠臨床查體、輔助檢查綜合加以分析以制定治療方案。輕度的踝關節扭傷臨床上多以保守治療為主，而重度的急性踝關節扭傷，特別是日后對踝關節要求較高的人群，臨床醫師都傾向于行手術治療，但是缺乏明確的診療規范及手術治療適應癥標準。目前重度踝外側副韌帶損傷手術與否仍有一定爭議，雖然有些術式在術后短期均取得了較好的療效，但缺乏大樣本病例，缺乏遠期的隨訪研究。隨健康概念及體育運動的普及，今后有關急性踝關節扭傷大樣本隨機的臨床研究也將會增多，而制定急性踝關節扭傷的診治標準還需進一步研究。