急性有機磷農藥中毒并發中間綜合征19例的護理

彭鳳鳴 陳斌

【摘 ?要】目的：探索有機磷農藥中毒并發中間綜合征的觀察和護理，以提高搶救成功率。方法：對19例有機磷農藥中毒并發中間綜合征患者急行經口氣管插管，呼吸機輔助呼吸以及呼吸道管理觀察。結果：出現中間綜合征的19例患者中，搶救成功18例，死亡1例。結論：對有機磷農藥中毒中間綜合征，只要加強巡視，嚴密觀察病情，盡早發現，及時采取有效措施，嚴格管理呼吸道，可提高搶救成功率。

【關鍵詞】中毒;有機磷農藥;中間綜合征;護理

【中圖分類號】R198??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1004-7484（2019）07-0081-01

【Abstract】Objective：To explore the observation and nursing of organophosphorus pesticide poisoning complicated with intermediate syndrome in order to improve the success rate of rescue. Methods：19 cases of organophosphorus pesticide poisoning complicated with intermediate syndrome were treated by intubation， ventilator assisted respiration and respiratory tract management. Results：among 19 patients with intermediate syndrome， 18 were rescued successfully and 1 died. Conclusion：for the intermediate syndrome of organophosphorus pesticide poisoning， as long as we strengthen the inspection， observe the condition closely， find it as soon as possible， take effective measures in time and manage the respiratory tract strictly， we can improve the success rate of rescue.

【Key words】poisoning; organophosphorus pesticide; intermediate syndrome; nursing

中間綜合征是一種不同于膽堿能危象所致呼吸衰竭與“反跳”的一組以周圍性呼吸衰竭為主要的臨床綜合征。它發生于中毒癥狀緩解后的恢復期，易誤診為反跳，病死率高。自1987年Senanayake首次報道急性有機磷農藥中毒中間綜合征（IMS）以來，IMS已被醫務人員越來越清楚地認識[1]，其診斷率及搶救成功率均在提高。我院2018年1月-2019年12月收治有機磷農藥中毒201例出現中間綜合征并發展癥的有19例。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

急性有機磷農藥中毒患者201例，男90例，女111例，年齡15-65歲。發生中間綜合征19例，死亡1例。

2 臨床表現

發生前2-3h常出現類似“阿托品化”的先兆癥狀，變現為瞳孔散大，心率增快，輕度煩躁，面色潮紅。前驅癥狀：患者平靜后首先出現顱神經麻痹，先后累及面肌、眼肌及頸部肌群。表現為不能抬頭，吞咽困難，說話無力，眼球活動不靈活，眼瞼下垂，易被誤認為阿托品過量出現煩躁后的疲勞。發作時首先出現精神緊張，四肢及全身麻木，面色灰暗約半小時后出現呼吸淺快，逐漸出現面色及口唇紫紺，在5-10min內呼吸停止。如不及時進行人工氣道或呼吸機輔助呼吸，則很快死亡。

3 護理

3.1 嚴密觀察病情 ?每30min測血壓、呼吸、脈搏1次，注意神志和瞳孔的變化。密切觀察患者的言談舉止，特別是神志清醒已阿托品化的患者，如抬頭及吞咽困難，發生障礙，胸悶，氣喘，呼吸時胸廓活動減弱，頻率改變，口唇發紺，心電監護顯示血氧飽和度降低，腱反射減弱等。提示IMS發生，及時通知醫生并協助搶救。做仔細的神經系統檢查，有條件的應常規做肌電圖，爭取做到早期發現早期治療的目的。

3.2加強呼吸道管理 ?給予翻身拍背每2h1次。方法是以虛掌從下向上，從外向內，反復拍擊，使粘稠分泌物松動，鼓勵病人咳嗽，排除分泌物。常規超生霧化吸入每日2次，有利于消炎、化痰、解痙。氣管切開者：15-30min滴入1-2ml濕化液濕化氣道，氣管內套管每4-6h清洗1次，煮沸消毒2次/d。氣管口覆蓋鹽水紗布，注意套管意外脫出造成的呼吸困難、出血、皮下血腫、氣胸、感染、氣管食道瘺等并發癥。及時吸痰，由于氣管切開后分泌物直接由導管內排出，故吸痰非常重要。具體要求如下：（1）嚴格無菌操作，避免感染，吸痰管只用一次，嚴禁重復使用。（2）盡量避免損傷氣管黏膜，1次吸痰連續抽吸不超過15秒，以減少刺激及缺氧。負壓不能過大，吸痰管不能過粗。（3）無痰時不要吸引。防止切口感染。每日換藥1次，包括局部皮膚消毒，如切口有滲血滲液或痰液污染則隨臟隨換。醫護人員要指導患者自主的進行呼吸鍛煉，進行深呼吸和自主正常呼吸，間斷性的關掉呼吸機輔助儀器。在患者的血氧恢復到90%上后，在醫護人員的確認后可以不使用呼吸輔助儀器。

3.3 應用呼吸機的護理 ?應用呼吸機時，一般選用控制呼吸逐漸過渡到輔助控制呼吸，考慮脫機時選用同步間歇指令呼吸，呼吸參數根據病人體重、呼吸情況及血氣分析結果進行調節。一般氧濃度是40%-50%，潮氣量成人12-14ml/kg，小兒7-10ml/kg，呼吸頻率16-20次/min。應用呼吸機時要嚴密觀察患者的意識、血壓、脈搏、呼吸及皮膚顏色的變化。注意呼吸機各參數的調節，觀察自主呼吸機機械呼吸是否同步，通氣是否得當，定時復查血氣。患者病情穩定并符合下列情況之一可考慮脫機：（1）自主呼吸較強，FIO2<0.40，血氣分析正常。（2）患者呼吸平穩，通氣及氧合指標均正常，脫機時間一般選擇在上午，脫機前充分吸痰，拍背，必要時給予地塞米松針5mg靜推。

3.4 加強營養支持 ?重度患者呼吸肌麻痹，輕度嗆咳，吞咽困難，無法正常進食。應給與鼻飼或靜脈營養，維持誰、電解質平衡，補足熱量，氮源及各種營養素，提高機體免疫力，促進康復。每日注入高營養鼻飼餐，并增加魚湯、肉湯菜汁、果汁等。通過營養支持提高患者的抵抗力，早起進食與肌力恢復呈正相關。

3.5 心理護理 ?有機磷農藥中毒患者大多數是口服毒藥自殺，而且均有不同程度的心理障礙和精神創傷。服毒后有自卑、焦慮、煩躁、孤獨、拒絕治療等情緒。要用親切的語言，真誠的愛心，耐心細致的開導患者，使其樹立重生的欲望，積極地配合治療。

3.6 預防感染 保持各種管道的通暢（氣管插管、導尿管等） 。對不能自主翻身的患者，護理人員應每2～3 h幫助其翻身1次，應避免出現拖、拉、擦、推等影響病人身體狀況的動作。在患者骨突處墊氣圈、海綿圈、棉墊等。氣圈需充氣

1 /2 滿并加布套，必要時可以使用氣墊床，避免患者身體局部受壓，防止褥瘡的發生。每天早晚2次口腔護理，動作要輕柔。口唇干裂者涂石蠟油或甘油。導尿患者要嚴格執行無菌操作。每天消毒尿道口2次，及時傾倒尿液，保持尿管通暢，防止逆行感染，并注意防止尿管滑脫，清醒后及時拔除尿管。

4 討論

中間支座多見于及急性中毒或重度中毒的1-4天左右發生在急性膽堿能危象消失后和遲發性多發性神經病變之前[2]。主要因神經肌接頭突觸后傳導阻滯，介于緩解和康復之間二得名。中間型綜合征在臨床上主要表現為肌無力，一般發生在膽堿能危象與遲發性神經病兩者之間，對呼吸肌及受到顱神經支配的肌肉等造成嚴重影響。其中呼吸肌麻痹是造成患者死亡的最大原因，一旦沒有得到及時有效的處理可能會造成嚴重后果，甚至危及患者生命。中間綜合征會直接影響急性機磷中毒患者病情恢復期的生命安全，原因就在于其會導致機體重要肌肉麻痹，多數患者是因為呼吸肌麻痹引起的呼吸衰竭而直接死亡，因此，及時針對性搶救與搶救后的專業化路徑護理指導是關鍵所在。針對急性有機磷農藥中毒并發中間綜合征的患者，其護理目標是促使患者呼吸肌麻痹和抽搐現象盡快消失并恢復正常，良好控制感染和并發癥等。

護理人員應加強巡視，密切觀察患者的生命體征及血氧飽和度，做到早發現，早采取措施。如有前驅癥狀，要及時報告醫生。中間綜合征發生后迅速建立有效地人工呼吸是搶救成功的關鍵。因此，患者一旦出現中間綜合征應積極配合醫生搶救及時給藥，呼吸氣囊手法通氣，做好氣管插管，氣管切開、連接呼吸機等準備，人工呼吸建立后患者的缺氧很快能得到糾正，配合其他治療和精心到位的護理，患者的預后情況一般較好。在飲食方面應給與流質或半流質，高營養易消化食物，治愈后患者2-3個月內不宜接觸有機磷農藥。對于服毒自殺的患者，護理人員應做好心理護理，針對原因耐心開導，指導其建立良好的健康行為，教育患者以開朗樂觀的心態對待生活。

參考文獻

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