LC術治療急性結石性膽囊炎20例療效分析

郝小峰

【摘 ?要】目的：LC術式治療急性結石性膽囊炎應用及療效。方法：回顧分析我院2015年1月～2019年1月就診急性結石性膽囊炎行LC術治療的病例臨床資料，術后平均隨訪半年。結果：所有病例均臨床治愈，1例術后膽漏，2例膽囊窩積液，經保守治療均痊愈出院，平均住院時間6天。結論：正確選擇手術時機，及手術適應癥，LC治療急性結石性膽囊炎手術創傷小，并發癥少，應做為首選治療方法。

【關鍵詞】LC;急性結石性膽囊炎;效果觀察;治療體會

【中圖分類號】R198??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1004-7484（2019）07-0103-01

【Abstract】to discuss the application and curative effect of LC in the treatment of acute calculous cholecystitis. Methods： the clinical data of patients with acute calculous cholecystitis who were treated by LC in our hospital from January 2015 to January 2019 were analyzed retrospectively. The average follow-up was half a year. Results： all patients were clinically cured， 1 case of postoperative bile leakage， 2 cases of gallbladder cavity effusion， and the average hospital stay was 6 days. Conclusion： correct LC should be the first choice in the treatment of acute calculous cholecystitis

【Key words】LC， acute calculous cholecystitis， effect observation， treatment experience

1?臨床資料

1.1一般資料：本組20例，男性12例，女性8例.最大年齡75歲，最小51歲，平均年齡51歲.均為急性起病3日內入院，均有彩超提示：膽囊結石，膽囊壁增厚.2例合并有黃疸，肝功能提示膽紅素及轉氨酶升高，查腹部CT未及膽管內結石.

1.2手術方法：患者入院即行靜脈抗感染，補液治療，常規術前檢查.15例在起病24～48小時內手術，5例于起病48小時后手術.據術中情況靈活選擇手術方式.其中10例48小時內手術者，術中見膽囊張力高，行減壓后常規切除.5例膽囊壁厚膽囊三角區結構不清，行膽囊壺腹剝開大部切除夾閉膽囊管，放置腹管引流.2例術前黃疸者術中行膽道造影后常規切除.3例行逆行膽囊切除.

1.2.1 膽囊與周圍粘連的分離：患者發病時間在3d以內，粘連多不緊密，鈍性分開不難。致密性粘連，要緊貼膽囊壁，找到一切入點，顯露部分膽囊壁，由此向周圍鈍性、銳性分離。腸管、胃與膽囊粘連致密時，可沿膽囊漿膜下分離，小心鈍性分開。急性膽囊炎由于膽囊壁張力高，增厚，鉗夾困難，可于膽囊底戳孔減壓。

1.2.2 ?Calot三角的解剖：炎癥可致粘連水腫、組織脆弱或堅硬、易出血、正常解剖位置改變。分離時應遵循以下幾點：（1）電鉤鉤開膽囊頸部表面漿肌層，沿壺腹向下，盡量從后三角分離。（2）多用鈍性分離，分離時盡量遠離膽總管、肝總管，靠近膽囊，原則是“寧傷膽勿傷管”。（3）保持視野清晰，炎癥可致滲液、滲血多，可邊吸邊分離。（4）實在無法辨認膽囊管可在壺腹部部分切開，沿漿膜下、黏膜外向近端解剖膽囊管。

1.2.3 膽囊頸、膽囊管結石嵌頓：如結石嵌頓在膽囊頸或膽囊管中、遠段時，處理并不困難。如結石嵌頓在膽囊管近端，應遵循以下兩點：（1）從結石處向下游離膽管，如結石近端膽囊管有0.5 cm以上長度，可夾一鈦夾，遠側剪斷。（2）將結石擠壓入膽囊再處理膽囊管。如結石不易擠入膽囊，而結石較小者，先仔細解剖膽囊管至匯入膽總管處，于膽總管側膽囊管先施夾一鈦夾，緊貼結石邊緣（膽囊側）剪開部分膽囊管前壁，用解剖鉗向膽囊側推擠結石，擠出結石。如大結石嵌頓在膽囊頸，并緊貼膽總管，則先在結石膽囊側剪開部分膽囊管壁，取出結石，此時不必追求“三管一孔一壺腹”，只要確認頸部與膽囊管連接變細即可依據“唯一管征”分離處理膽囊管。

1.2.4 膽囊萎縮伴冰凍樣粘連：患者長期膽囊頸部結石嵌頓，膽囊多伴有一定程度萎縮，囊壁部分纖維化，壁厚堅硬，與肝臟緊密附著，三管關系模糊，解剖膽囊三角極為困難，一般采用順逆結合切除處理。如遇膽囊極度萎縮、膽囊管極短、纖維閉塞，可剖開膽囊取結石，切除大部分膽囊，電凝破壞膽囊殘留黏膜，于膽囊頸處膽囊腔內找到膽囊管開口，縫閉膽囊管。若膽囊嚴重萎縮且明顯纖維化，中轉開腹較為安全。

1.2.5 膽囊取出：膽囊表面化膿、膽囊分破或膽囊積膿行減壓者，取出易污染切口，取前應將膽囊裝入袋內，適當擴大肌層間隙后提出，同時傷口用雙氧水、鹽水清洗處理。

1.3術后處理：術后靜脈應用抗生素。術中放置腹管者4例3日內拔管，1例膽漏2周后行經腹管造影后拔管。2例患者術后腹痛，發熱。彩超提示膽囊窩積液，經保守治療2周治愈。

2 結果：

全組病例均治愈，圍手術期死亡及嚴重并發癥。平均住院時間6天。

3 討論

LC治療急性結石性膽囊炎，已屬常規手術方式。效果好，手術并發癥少，中轉開腹率明顯下降，經驗已逐漸豐富。與以往行抗感染治療，待炎癥控制后擇期手術相比，住院時間短，節省醫療費用，避免膽囊壞疽穿孔發生。但應注意術前手術時機選擇及術中手術方式靈活選擇。筆者總結治療經驗如下：

3.1 病例選擇，術前準備：

急性結石性膽囊炎術前應行常規彩超檢查，必要時可行腹部CT檢查，排除膽管結石及膽囊癌。若同時存在膽總管結石，應據本科室腔鏡技術水平慎重選擇是否是LCD術。術前有肝功能異常，黃疸者，術中常規行膽道造影。急性起病2日內手術，膽囊水腫重，但無致密粘連，分離切除相對容易;3日后，水腫粘連均重，結構不清，有膽囊壞疽穿孔可能，完整切除困難，手術風險增加。若無手術禁忌，應盡早手術。

3.2 術中處理：對急性結石性膽囊炎，手術切口選擇建議常規4孔法。術中若膽囊三角區結構尚清，可減壓后常規切除。若水腫粘連重，可試行逆行剝離，確認膽囊管后夾閉切除膽囊。但此法術中出血多，術野不清，手術時間長，易損傷膽管。筆者經驗認為，減壓后可于膽囊外三角區分離，如能確認膽囊管行夾閉后行壺腹部剝開大部切除膽囊，電灼破壞殘余膽囊粘膜，可減少出血，縮短手術時間，避免膽管損傷，術后效果肯定。建議滲出多者常規放置腹管引流。

3.3 術后處理：術后注意黃疸及腹部體征變化，有腹管者注意引流物量及顏色。大多數患者術后腹痛即明顯緩解，若有發熱腹痛加重應警惕膽管損傷膽漏。若術后腹管有膽汁流出，應留置2周后行膽道造影，排除膽管損傷，必要時延長拔管時間。術后常規應用抗生素。

術中出血及并發癥預防

3.4 并發癥的處理：CCAE時，患部水腫充血，容易導致在LC術時發生較多的滲血現象中，因此，手術方式應盡量選擇順行膽囊切除術，一次僅電凝切少許，出血時，助手要用吸引器及時沖洗或者吸或夾，保持術中視野清晰，切忌盲目電凝止血。有報道指出，在預防并發癥方面，要注意防肝外膽管操作，防結石遺留膽囊管，防腹腔感染，只要認真做好這幾個主要的方面，并發癥的問題可以得到很好的解決的。

綜上所述：急性結石性膽囊炎，選擇LC術，創傷小，康復快，縮短住院時間，節省醫療費用。

參考文獻

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