1例經(jīng)頸靜脈下腔靜脈濾器取出術(shù)中并發(fā)心包填塞的急救護理

張紅 劉靜

【摘 ?要】通過對1例經(jīng)頸靜脈穿刺下腔靜脈濾器取出術(shù)中并發(fā)心包填塞患者，采取急救護理、心包填塞病情觀察及護理、詳細且準確交接病情等護理措施，探究經(jīng)頸靜脈下腔靜脈濾器取出術(shù)中并發(fā)心包填塞患者的急救護理。通過及時的急救護理，患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回介入血管外科病房后好轉(zhuǎn)出院。對待此類患者一定要及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，盡早實施有效急救措施。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)頸靜脈;濾器取出;心包填塞;護理

【中圖分類號】R473??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1004-7484（2019）07-0196-02

為預防下腔深靜脈血栓引起的并發(fā)癥，很多醫(yī)院在實施下腔靜脈濾器置入手術(shù)的時候，因考慮到永久置入下腔靜脈濾器^[1-2]，存在很多遠期并發(fā)癥，而選擇置入濾器后在指南要求的時間內(nèi)，及時取出濾器，濾器取出的方法有經(jīng)頸靜脈和經(jīng)股靜脈等多種途徑，任何途徑的濾器取出術(shù)均存在不同類型的并發(fā)癥。根據(jù)報道，嚴重的會發(fā)生肺動脈栓塞和心包填塞等嚴重并發(fā)癥。心包填塞由于冠脈破裂或心包受損造成心包腔積血過多而引起嚴重并發(fā)癥。我院成功搶救一例經(jīng)頸靜脈濾器取出術(shù)中并發(fā)心包填塞的患者，具體案例匯報如下。

1?病案介紹

患者，女性，因為左下肢深靜脈血栓、左下肢靜脈曲張并血栓形成、下腔靜脈濾器置入術(shù)后4月擬行取出術(shù)、高血壓3級（極高危）、2型糖尿病于2019年7月12日入院，患者意識清楚，呼吸頻率為18次/分鐘，血氧飽和度100%，心率70次/分鐘，血壓140/80毫米汞柱，左下肢皮膚可見靜脈迂曲，擴張，無丘疹、潰瘍及色素沉著，雙側(cè)股動脈及足背動脈波動良好，四肢肌力正常，四肢關(guān)節(jié)活動正常。患者于2019年7月17日09：40在局麻下行“經(jīng)頸靜脈下腔靜脈濾器取出術(shù)”，常規(guī)鋪單，右側(cè)頸靜脈置入6F鞘管，造影顯示下腔靜脈下端管壁光滑，無附壁血栓，經(jīng)導絲送入8F輸送鞘于下腔靜脈下段，造影可見濾器位置良好，形態(tài)完整無附壁血栓，遂在透視下利用巴德抓捕器取出濾器，退出輸送鞘，10：30患者突然出現(xiàn)意識喪失、渾身大汗淋漓、呼之不應、小便失禁，心率126/分鐘，隨即出現(xiàn)心率失常，血壓90/50毫米汞柱，血氧飽和度82%，考慮呼吸心臟驟停，立即呼叫重癥監(jiān)護室、麻醉科、心內(nèi)科予以急會診。緊急給予胸外心臟按壓，頭偏向一側(cè)，抬起下頜角開放氣道，患者口腔涌出大量分泌物，緊急吸痰，放置口咽通氣道，氧流量調(diào)至8升/分鐘，血氧飽和度上升至92%，心率120次/分鐘，開放輸液通路快速補液，并在患者右下肢緊急建立第二路靜脈通路，置入導尿管以便于觀察出入量并減輕患者因快速補液造成膀胱憋漲引起的不適感，做好患者心理安慰和保暖。協(xié)助醫(yī)生在右頸靜脈穿刺點交換導絲后置入深靜脈導管，妥善固定，遵醫(yī)囑給予升壓藥多巴胺、去甲腎上腺素，復方氯化鈉、琥珀酰明膠等快速擴容，10：50血壓92/60毫米汞柱、心率115次/分鐘、血氧飽和度94%。心超顯示心包少量積液，深度約0.8厘米，立即準備心包穿刺物品，因積液少遵醫(yī)囑觀察暫時不做心包穿刺，患者病情較前平穩(wěn)后，為排除肺動脈栓塞緊急聯(lián)系放射科予以急查肺動脈CTA，結(jié)果顯示未見明確的肺動脈栓塞，為求進一步治療緊急轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，在重癥監(jiān)護室門口患者再次出現(xiàn)心率失常，血壓下降，渾身濕冷、四肢冰涼，心率140次/分鐘、血壓109/65毫米汞柱、呼吸15次/分鐘、血氧飽和度92%，緊急置入心包引流管，引出160毫升血性液后患者生命體征逐漸平穩(wěn)。7月18日11：10患者心包引流管引流液變淡，引流明顯減少，床旁心超顯示心包微量積液，會診后拔出引流管，心率84次/分鐘，律齊，血液105/72毫米汞柱，呼吸20次/分鐘，患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回介入血管外科病房，患者于7月22日好轉(zhuǎn)出院。

2?護理體會

此類患者病情發(fā)展迅速，危及生命，需及時判斷病情并實施有效急救措施。具體見下。

2.1急救護理

（1）加強護患、醫(yī)護溝通：及時掌握患者病情變化，快速識別危機情況，啟動急救應急狀況。（2）快速備齊急救車、除顫儀、吸引器、心包穿刺器械等急救物資，深靜脈穿刺包備至床旁。（3）保持呼吸道通暢：患者打鼾，舌后墜，專人管理氣道，抬起患者下頜，緊急吸痰并置入口咽通氣道，面罩吸氧，氧流量8升/分鐘，在麻醉科醫(yī)師到來前，患者血氧飽和度由82%上升到93%。（4）維持有效循環(huán)血量：保證液體通暢，至少建立二組靜脈通路，協(xié)助醫(yī)生置入中心靜脈導管，快速靜脈滴入復方氯化鈉、琥珀酰明膠等快速擴容補液，糾正低血壓，遵醫(yī)囑給予多巴胺、去甲腎上腺素等急救藥品，做好急救記錄。（5）緊急尋求急救小組給予協(xié)助，急請麻醉科、重癥監(jiān)護室、心內(nèi)科等給予會診，心臟超聲科給予床旁超聲檢查確認心包積液狀況。（6）及時置入導尿管，便于準確記錄患者出入量，同時減輕尿液過多帶來的不適感。

2.2心包填塞病情觀察及護理

（1）密切監(jiān)測生命體征，尤其血壓，必要時監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，隨時掌握病情變化，做好血氧飽和度監(jiān)測，根據(jù)血氧飽和度變化，調(diào)整給養(yǎng)方式和氧氣流量。（2）加強與醫(yī)生溝通，及時掌握病情變化，及時給予急救物品和藥品。（2）根據(jù)床旁心超結(jié)果，備齊心包穿刺物品放在患者床旁，隨時做好穿刺準備。（3）做好患者心理護理，此類患者因為血氧飽和度低、血壓低、心率快，容易出現(xiàn)恐慌狀態(tài)，適時給與患者安慰，心理護理，緩解患者緊張情緒，同時通過和患者的交流，動態(tài)了解患者意識狀況，對于評估病情變化提供依據(jù)。（4）做好患者保暖措施，及時去除濕透的衣服，蓋被來保證患者體溫，改善微循環(huán)。（5）準確執(zhí)行口頭醫(yī)囑，遵醫(yī)囑給予急救藥品，做好患者病情變化及急救記錄。

2.3詳細、準確交接病情

（1）醫(yī)護一體，做好交接：手術(shù)醫(yī)生、巡回護士一同向重癥監(jiān)護室交接患者病情，使轉(zhuǎn)入科室的醫(yī)護全面掌握患者病情動態(tài)變化。（2）交代介入手術(shù)中碘對比劑使用劑量，做好水化指導。（3）對照手術(shù)護理交接單，詳細交接患者病情變化，已實施的急救措施和藥品。（4）交接患者急救前后心理狀況、社會支持，使患者的心理護理能夠延續(xù)。

3?討論

本例心包填塞的患者，心包積液量160毫升就導致病情迅速變化，甚至危及到生命，所以就要求護理人員要有極強的急救意識，隨時備戰(zhàn)，即使普通的介入手術(shù)也要加強與患者、醫(yī)生溝通，及時掌握患者病情變化，尤其患者意識、生命體征變化，及時給予醫(yī)生提醒。護士要具有敏銳的觀察力，緊急狀況識別能力，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，盡早實施急救措施，另外需具備扎實的急救意識和技能。

（1）當患者出現(xiàn)心率失常時，醫(yī)生在心臟按壓時，護士需立即準備急救藥品和除顫儀、吸引器等急救設施到位，以便于及時給予急救藥品和措施^[3]。（2）當患者出現(xiàn)低效型呼吸時：患者血氧飽和度82%，打鼾，舌后墜，并且有口腔分泌物溢出，需專人管理呼吸通路，立即抬起下頜，置入口咽通氣道、吸痰，并給予面罩吸氧，將氧流量調(diào)至8升/分鐘，按壓時患者口腔分泌物多，說明術(shù)前禁食水時間不夠，按壓導致胃內(nèi)容物溢出，對介入手術(shù)術(shù)前準備給予提醒，任何介入手術(shù)均要嚴格禁食水。（3）當患者出現(xiàn)低血壓時，至少建立2組以上靜脈通路，有條件盡早建立深靜脈通路，保證急救藥品快速進入^[4]。（4）快速組織就近人員協(xié)助急救，并快速尋求醫(yī)院急救小組協(xié)助急救，要有組織性，快速而不忙亂。（5）盡早確定致病原因，對癥治療。因本次急救，開始時懷疑肺動脈栓塞，未及時處理少量心包積液，延誤心包穿刺的時間，造成患者再次出現(xiàn)心律失常等反應，需護士積極配合醫(yī)生快速排除發(fā)病原因，以明確診斷，及時處理。

綜上，在日常工作中，介入手術(shù)室急救器材、藥品要處于備用狀態(tài);即使是最簡單的介入手術(shù)，護士也要從思想上高度警惕^[5]，密切監(jiān)測病情變化，加強護患、醫(yī)護溝通，及時掌握病情變化，及早實施急救措施，為搶救生命爭分奪秒;護士專業(yè)知識扎實、急救技能嫻熟，保證實施急救措施快速有效;護士要有強大的心理素質(zhì)，即使搶救再危重的患者，也要保持鎮(zhèn)定，保證搶救忙而不亂，有序進行。

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