淺談縣級醫保基金內部審計的重要性

摘要：隨著醫保工作覆蓋面的不斷擴大，內部審計作為醫保基金安全運行的重要控制手段，越來越發揮著重要作用。新的醫保制度下內部審計具有基金補償監督和經濟評價職能、控制職能等。本文簡要介紹新的醫保基金運行模式下縣級經辦機構內部審計的職能、組織機構設置原則。通過分析現代醫保基金運行模式下內部審計發展存在的問題，并提出解決方法。倡導加強內部審計制度建設，提高審計人員素質，以及促進內部審計手段的多元化發展。

關鍵詞：內部審計;新的醫保管理制度;內部審計模式;獨立性;問題與對策

內部審計是審計監督體系的重要組成部分，在當前城鄉居民醫保基金合并、醫保基金市級統籌的運行模式下，特別在縣域緊密型醫共體試點地區，醫保基金所面臨的財務風險也越發突出。我們更應重新認識縣級經辦機構內部審計的職能，建立與其職能相適應的內部審計機構，從而建立起符合現代醫保基金管理制度要求的內部審計制度。如今，內部審計工作逐漸成為醫保基金管理體系中的重要組成部分是有效控制和監督基金的重要方式。但內部審計工作從機構設置、工作重點、審計內容等方面，還未發揮出應有的作用，有待改進。

一、新的醫保基金運行模式下縣級經辦機構內部審計的職能、組織機構設置原則

（一）現代醫保基金運行模式下內部審計的職能

1.監督職能

縣級經辦機構內部審計部門其基本職能就是經濟監督。監督職能是指以財經法規和醫保制度規定為評價依據，對被審計對象的基金收支進行檢查和評價，衡量和確定其會計資料是否真實、完整、合規、計算準確等，有無違規套取醫保基金和不按基金補償方案進行補償行為，從而督促被審計對象遵守國家和省市醫保基金各項規定，改進基金管理水平，提高基金社會效益。

2.評價職能

隨著我國醫保制度改革不斷深入，特別是國家醫保局成立，醫保管理體系框架重新構建以來，內部審計的評價職能顯得越來越重要。由于縣級經辦機構內部審計部門熟悉單位具體情況，有條件評價基金的受理、初審、復核、補償支付、報表等情況，通過基金補償比、次均醫療費用等指標評價基金補償效益和效果，找出決策、計劃、審核和管理上的缺陷和問題，以內部審計人員本身豐富的理論知識和管理經驗，提出改進建議和措施，為領導正確決策提供科學的依據。

3.控制職能

隨著醫保基金市級統籌、省市聯網結算平臺直接結報等改革，補償結算形式多樣化，異地結算清算日益增多，給基金監管帶來了各種風險，單位負責人不可能對基金各方面管理狀況進行經常性的直接檢查監督，必須委托組織內部一個獨立機構來行使這項職能。

（二）內部審計的機構設置原則

1.獨立性原則

這是設立內部審計組織機構最重要的原則。獨立性是內部審計的最大特點，是其工作得以順利進行的根本保證。內部審計缺乏獨立性，就不可能進行經常、及時、有效的基金監督。

2.權威性原則

內部審計組織機構的組織地位和設置層次越高，權威性就越大，內部審計的作用就發揮得越充分。

3.經濟性原則

縣級經辦機構內部審計目標之一就是提高單位的基金效益，實現醫保基金效益的最大化，就是讓群眾滿意度提高。

二、現代醫保基金運行模式下內部審計存在的問題

（一）暫時找不到內部審計人員或內部審計人員素質較低

內部審計人員應是兼有業務審核、信息、財務與管理知識，具有多元知識結構和創新思維的復合型人才。而目前醫保經辦機構內部審計人員的現狀：大多數內部審計入員是從財務部門或業務部門分離出來的或臨時抽調出來的，有的自身本職業務還需要兼顧，獨立性差;有得年齡較大，精力不夠;有的人員缺乏業務審核、信息、財務的知識和經驗，識別風險、評估風險、應對風險的能力較差;現代審計技術手段掌握不夠，計算機操作不熟;且有的內部審計人員職業道德素質不夠，抗壓能力不足，怕得罪人，不能做到認真負責，這樣難以適應新形勢的需要。

（二）內部審計工作任務重且尚未得到縣級經辦機構應有的重視

1.內部審計工作任務重，情況復雜

由于縣域緊密型醫共體建設尚處在試點階段，這樣那樣的問題層出不窮，傳統基金管理主要偏向于補償費用業務審核管理，對于參保人群從繳納參保費用、參保信息錄人、就醫、目錄藥品使用、補償結算以及補償費用兌現后群眾滿意度等過程缺少足夠的重視，而這些環節都有風險點，可能導致醫保基金被套取，侵吞，涉及金額大。例如2019年，安徽省城鄉居民醫保個人繳費和政府補助標準合計入均740元，按一個縣參保人數90萬人計算，籌資總額近7億元。而補償支出渠道分別有在省、市平臺直接支付，在縣級和鄉鎮醫療機構直接支付，還有省外就診回參保地結算。另外，大病保險和意外傷害保險在受托保險公司結算。這么多渠道，每個渠道資金流量都大，都是內部審計關注的重點。

2.內部審計工作尚未得到縣級經辦機構應有的重視

縣級經辦機構很多單位負責人對內部審計的認識存在偏差，認為內部審計就是對財務會計的監督，主要是事后的查錯補漏。然而內部審計任務還包括事前、事中對基金實施的審計程序。且有的單位領導沒有重視內部審計的地位和作用，以致一些單位出現撤銷剛剛建立的內部審計機構，還有單位設置內部審計機構是為了應付上級檢查，實際上機構名存實亡。

（三）內部審計的獨立性差

從現狀來看，由于縣級經辦機構內部審計機構及人員是從單位內部產生的，內部審計受本部門、本單位直接領導，僅僅強調它與被審的其他職能部門相對獨立，與雙向獨立的注冊會計師審計差異較大。

（四）內部審計的方法落后

縣級經辦機構內部審計模式仍以賬項基礎審計方法為主，主要審計目的是“查錯防弊”，審計風險控制因素考慮較少，更談不上運用最新的以風險導向為核心的審計方法來防范和化解風險。

三、解決的對策

（一）提高內部審計人員思想道德素質和專業勝任能力

內部審計的質量很大程度上也取決于內部審計人員的素質和審計規范的完善程度。面對當前客觀情況，內部審計人員必須注重審計知識的更新和知識面的拓展，必須熟識國家的法律和省市醫保基金補償政策。單位要加強對內部審計人員財會、統計、經濟活動分析、業務審核、信息技術、寫作及計算機知識的定期培訓并注重內部審計入員思想道德素質和專業勝任能力的提高。內部審計人員本著對單位負責、對參保人負責的態度，依法依規實施基金監督和評價。

（二）保持獨立性

獨立性是審計的重要特征，也是審計的精髓。在實際工作中，內部審計機構對本單位或本系統的部門進行審計，復雜的人際關系，必然影響到內部審計工作的深入開展。特別是被審對象的職位、級別比較高時，內部審計入員顧慮更多。針對這種情況，單位要保持內部審計人員的獨立性。例如：不讓內部審計人員參與具體的基金補償管理和支付活動，以及不得參與內部控制的決策與執行。且讓內部審計人員直接受單位負責人或上級主管部門領導。如果遇到更加復雜的情況，合理利用外部審計的力量也是一種很好的提高獨立性的途徑。

（三）合理配備內部審計人員

目前多數內部審計人員缺乏必要的審計專業知識和技能，影響審計工作質量和效果。因此，單位在配備內部審計人員時，人員構成上應注重多元化，不僅要有精通財務及審計的人員，還應配備熟悉單位各項相關業務的人員。這樣內部審計機構在新的醫保制度下將發揮更大的作用。

內部審計質量是內部審計工作的生命。內部審計工作質量的高低影響醫保基金的效益。加快內部審計信息化建設的步伐，提高內部審計工作水平，推動內部審計工作的轉型和發展，完善單位內部審計質量控制體系尤為重要。

參考文獻：

[1]趙保卿.審計案例研究[M].北京：中央廣播電視大學出版社，2015.

作者簡介：

王澤榮，舒城縣醫療保險管理中心，安徽舒城。