城鄉居民醫療保險欺詐行為與應對措施

高仁

【摘 ?要】近年來，通過分析相關審計單位的數據以及媒體曝光的數據，我們不難發現我國當前城鄉居民醫療保險欺詐的行為比較多見，并且有連年走高的趨勢，這種現象的出現嚴重擾亂了社會秩序，造成了社會醫保基金的流失，損害了其他參保人的既有利益，破壞了城鄉居民醫療保險的公正性。基于這一背景，需要相關部門和人員對城鄉居民醫療保險的欺詐行為進行具體深入的研究分析，分析當前城鄉居民醫療保險欺詐行為多現的原因，歸納出欺詐行為的特點，并且制定出一些切實可行的舉措來應對目前的這種格局。

【關鍵詞】城鄉居民醫療保險;欺詐行為;應對措施

【中圖分類號】R197??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1004-7484（2019）07-0298-01

我國城鄉居民醫療保險欺詐案近年來出現頻率越來越高，對社會醫療保險事業造成了很大的影響，這種行為不僅僅觸犯了他人的合法利益，造成了社會資源的流失，更是違背道德觸犯法律的行為。本文將主要針對城鄉居民醫療保險欺詐行為，結合多個實例對當前社會存在的醫療保險欺詐行為進行深入分析，總結歸納出欺詐行為的具體特點。組織相關部門和專業人士進行分析，從法律制度、社會體系等角度找尋漏洞，制定一系列切實可行的措施，充分地發揮社會輿論的導向性功能，進一步完善醫療保險相關的立法工作，推動我國醫療體制的改革，健全我國的城鄉居民醫療保險制度，讓百姓們的既得利益得到保障。

1 城鄉居民醫療保險欺詐行為的典例

城鄉居民醫療保險欺詐行為往往會出現在很多方面，不僅僅是一些受保人通過一些不正當手段進行騙保，還有很多的欺詐行為是發生在很多醫療單位之中的，這些醫療單位往往會使用職位的便利，捏造一些虛假的證明來騙取城鄉居民的醫療保險金，下面首先分析幾例典型的醫療單位使用詐騙的手段騙保。

1.1 單位醫保使用詐騙手段騙保

第一例是某市某某醫院于2017年至2018年通過虛構檢驗檢查資料、虛記費用、掛床住院等方式騙取醫保基金。醫保部門依據相關法律法規追回該醫院騙取醫保基金18.01萬元，并處以3倍罰款54.03萬元，同時解除該院醫保服務協議;第二例是西北某某醫院于2017年至2018年通過門診大病虛記費用、串換藥品、虛構檢驗檢查資料、分解住院等方式騙取醫保基金。當地醫保局依據相關法律法規，追回該院騙取醫保基金25.46萬元，并處以3-5倍罰款114.58萬元，同時解除該醫院醫保服務協議。最后一例是寧夏某某醫院于2018年至2019年通過虛假住院、誘導參保人住院、門診大病虛記費用、掛床住院等方式騙取醫保基金。醫保部門依據相關法律法規，追回該院騙取醫保基金40.21萬元，并處以3-5倍罰款152.78萬元，同時解除醫保服務協議。上面舉出的三個例子都是典型的醫療單位使用詐騙手段騙取城鄉居民醫療保險的金額，不難發現，這些醫院使用的騙保手段比較多樣，但是都抓住了目前相關醫療保險體制中的缺陷，鉆了當前醫療保險體制的漏洞。通過具體分析，第一例是通過捏造一些證明，虛報給相關單位，牟取私利，而第二例則是串通多方單位進行造假，已達到騙取保險的目的，和第一例本質上是相似的，通過作假蒙騙當地的醫保局進行行騙。第三例則是通過誘騙誘導參保人住院以及虛記費用騙取醫保基金。追根到底都是單位醫院通過不正當手段勾結多個單位進行騙保的行為^[1]。

1.2 參保人通過不正當手段騙保

除了單位醫院通過一些不正當的手段進行騙取城鄉居民醫療保險金外，還有很多時候是參保人通過一些欺詐的手段，進行保險金的欺詐，例如參保人楊某系某市某鄉鎮居民，經查，楊某于2018年4月15日與朋友在某KTV燒烤店因酒后打架，造成楊某右側鎖骨骨折。次日，在某醫院心腦血管病醫院以騎電動車時不慎摔傷為由住院治療，騙取醫療保險待遇，致使醫保基金違規支出0.96萬元。某市醫保部門依據相關法律法規，于2019年5月15日移交司法部門。8月16日某人民檢察院以涉嫌詐騙罪對參保人員楊某批準逮捕。這就是典型的欺詐行為，參保人的受傷入院情況實際上不滿足城鄉居民醫療保險受保條件，但是虛構了受傷入院的原因，騙取了相關的保險金額，近年來，這種不道德的行為是屢見不鮮的。

2 城鄉居民醫療保險欺詐行為的應對措施

2.1 健全醫療保險的立法，完善存在的漏洞

通過對幾個案例進行展開分析和總結歸納，我們可以發現，無論是單位醫院進行騙保還是參保人個人的騙保行為都是鉆了當前醫保相關制度的漏洞。所以對于這些騙保行為，最為有效地措施就是加速健全當前的醫療保險體系，出臺及完善有關醫療體系的法律法規。要加強社會醫療保障的相關單位與民法、刑法等相關法律條文的銜接，讓懷有不正當想法的單位或者個人感受到法律的壓力，讓他們徹底打消利用法律漏洞進行騙保的念頭。以及對違反相關法律法規的個人和單位的懲罰力度要進一步加大，這樣才能從多個角度有效地減少各種形式的城鄉居民醫療保險欺詐的行為^[2]。

2.2 發揮輿論導向在社會中的作用，加強相關的宣傳工作

信息化的社會，社會輿論是一把利劍，相關單位需要用好這把利劍，社會輿論的方向是最能體人民群眾的想法的，輿論力量可以在潛移默化間傳達著正確的思維想法，能夠將正確的價值觀傳遞給大家。所以加強城鄉居民醫療保險相關工作的宣傳力度也是必不可少的，需要相關部門利用媒體平臺向社會宣傳社會醫療保障制度的意義，制作相關的宣傳視頻，引導大家建立正確的醫療保險的意識，讓大家爭做守法的公民，共同創造出好的社會環境，嚴厲打擊欺詐醫療保險的行為^[3-4]。

3 結語

目前，我國的城鄉醫療保險制度還處于轉型階段，有很多地方還是不成熟的，很多單位和個人都會趁虛而入，利用一些不法的手段，進行醫療保險的欺詐。這就需要相關單位意識到存在的問題后，不斷地采取切實有效的手段進行整改，創造出一個好的社會醫療保障體系。

參考文獻

[1]王軍.醫療費用醫保結算詐騙原因分析與預防[J].中國衛生法制，2019，27（05）：90-92.

[2].醫療保險詐騙的特點及原因分析[J].中國防偽報道，2019（06）：55-56.

[3]寇穎，吳選瑋，萬志紅.青羊區：重拳打擊欺詐騙取醫保基金行為[J].四川勞動保障，2019，（02）：53.

[4].國家醫保局：重拳打擊欺詐騙保行為[J].檢察風云，2018，（24）：6.