試述病毒性心肌炎的診治

李元元

【摘 ?要】病毒性心肌炎屬中醫(yī)“心悸”、“胸痹”、“水腫”、“虛勞”等范疇，根據(jù)前驅(qū)呼吸道和消化道病毒感染病史、感染癥狀及心臟受累癥狀、心律失常等體征、心肌酶心電圖等輔查進行診斷和必要的鑒別診斷給予確診，治療方法包括⑴臥床休息等一般治療;⑵α-干擾素抗病毒治療，經(jīng)中醫(yī)辨證為毒瘀虛的給予宣肺解表清熱解毒的桑菊銀翹散化裁廣譜抗病毒抗菌治療、丹參等活血化瘀即改善冠脈及微循環(huán)治療、黃芪生脈飲補益氣陰抗病毒兼保護心肌治療;⑶西藥的維生素C、輔酶Q10、曲美他嗪等心肌保護治療;⑷必要時的糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑治療;⑸小劑量洋地黃和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑抗心衰治療，安裝臨時起搏器對抗完全性房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征者，以及短期使用地塞米松抑制免疫反應引起的心律失常等的對癥治療。對于病毒性心肌炎，西醫(yī)西藥辨病治療，結(jié)合中醫(yī)中藥辨證施治的診治方法，可優(yōu)勢互補，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】病毒性心肌炎;心悸;胸痹;虛勞;中醫(yī)中藥辨證施治;毒、瘀、虛;清熱解毒、活血化瘀、補益氣陰

【中圖分類號】R198??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1004-7484（2019）07-0319-02

【Abstract】Viral myocarditis belongs to the description of “heart palpitations”， “chest blocking”， “edema” and “weak fatigue” in Traditional Chinese Medicine. It can be diagnosed based on the history of precursor respiratory tract and digestive tract viral infections，signs of infection and symptoms of cardiac involvement， the signs of arrhythmia， and myocardial enzyme electrocardiogram etc. The treatment methods can consist of ⑴General treatment （like let the patient rest in bed），⑵A-interferon antiviral treatment （for the patient diagnosed as Poison， Stasis and Faintness by Traditional Chinese Medicine， using Sangju Yinqiao San to disperse lung qi， clearing heat and detoxification， using Radix Salviae Miltiorrhizae to promote blood circulation and remove blood stasis to improve coronary and microcirculation， and using Astragalus Membranaceus Pulse-activating Decoction to improve Qi and Yin to protect myocardium），⑶ Using Western Medicine to protect myocardium like Vitamin C， Coenzyme Q10， and Trimetazidine etc，⑷ Glucocorticoid immunosuppressive therapy when necessary， ⑸Heart treatment （using little Digitalis and Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor for anti-heart failure， installing a temporary pacemaker to resist Complete Atrioventricular Block and Sick Sinus Node， and using Dexamethasone for short time to inhibit arrhythmia caused by immune response）. For viral myocarditis， Western Medicine treatment， combined with Traditional Chinese Medicine syndrome differentiation， can complement each other and the effect is significant.

【Keywords】Viral myocarditis; Heart palpitations; Chest blocking;?Weak fatigue; Traditional Chinese Medicine syndrome differentiation; Poison， Stasis，?Faintness; Clearing heat and detoxification， Promoting blood circulation for removing blood stasis， improving Qi and Yin

病毒性心肌炎是指嗜心肌病毒感染所致的局限性或彌散性心肌炎性改變。約占心肌炎的50%。本病輕者可無癥狀，重者可并發(fā)嚴重的心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死，亦可演變成擴張性心肌病，嚴重危害生命健康。其見于各年齡段，以兒童及青少年多見。本病屬中醫(yī)“心悸”、“胸痹”、“虛勞”、“水腫”等范疇。

1 中西醫(yī)病因病機：

1.1 體質(zhì)虛弱 ?“邪之所湊，其氣必虛”。先天稟賦不足、素體虛弱，或情志損傷、劇烈運動疲勞過度或后天營養(yǎng)不良、妊娠、因病使用類固醇激素，久病體虛，致使正氣虛損，抵抗力下降，不能抵御外邪，對邪毒即嗜心肌病毒易感，邪毒由表入里，侵入血脈，內(nèi)舍于心，直接損傷心肌，發(fā)生病毒性心肌炎。

1.2 外感濕熱毒邪，急性上呼吸道病毒感染;濕熱毒邪內(nèi)犯胃腸，急性消化道病毒感染

濕熱毒邪即嗜心肌病毒如柯薩奇B組病毒、艾柯病毒、腺病毒和流感病毒等30多種病毒，或從衛(wèi)表而入，或從口鼻上受，導致肺衛(wèi)不和，正邪相爭，發(fā)生急性上呼吸道病毒感染，體強者御邪外達，病愈;若正氣虛損抵抗力下降者，邪毒留戀侵里，循肺朝百脈之經(jīng)，由肺衛(wèi)入血脈，進而入心，產(chǎn)生全身性病毒血癥和相關(guān)的血管炎癥反應，病毒吸附于心肌細胞膜上的相應受體后，開始脫衣殼進入心肌細胞復制和釋放病毒，復制過程中破壞心肌細胞，或耗氣血，或損陰陽，致心脈瘀阻，發(fā)為病毒性心肌炎。

飲食不潔，濕毒之邪即嗜心肌病毒由口而入，蘊結(jié)胃腸消化道。若脾胃素弱，邪毒較甚，濕熱毒邪可沿脾經(jīng)支脈，從胃入膈，注入心中，心臟體用即心肌結(jié)構(gòu)和功能俱損，發(fā)為病毒性心肌炎。

以上臨床均初為肺衛(wèi)呼吸道或脾胃腸消化道癥狀，后為心系癥狀。

目前認為病毒性心肌炎早期和急性期以病毒直接侵犯心肌為主，同時存在免疫反應，晚期和慢性期，免疫反應是發(fā)病的主要機制。

2 臨床表現(xiàn)：

由于病情輕重不同，患者臨床表現(xiàn)差異較大，取決于病變的廣泛程度與部位，輕者可無癥狀，重者可并發(fā)嚴重心律失常、心功能不全、心源性休克、甚至猝死。

2.1 癥狀

①?病毒感染的表現(xiàn) ?約有1/2病例于發(fā)病前1?3周內(nèi)有上呼吸道或消化道病毒感染的病史。患者多有發(fā)熱（輕或中度）、咽痛、咳嗽、全身不適、乏力等“感冒”樣癥狀，或惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。有時病毒同時侵犯其他系統(tǒng)，可出現(xiàn)相應系統(tǒng)感染的表現(xiàn)。

②?心臟受累的表現(xiàn) ?病毒感染1?3周后，患者出現(xiàn)頭暈，乏力，心悸，呼吸困難，胸部不適，心前區(qū)疼痛，浮腫。少數(shù)患者無明顯自覺癥狀，大部分患者以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀，其中少數(shù)患者可發(fā)生暈厥或阿-斯綜合征。極少數(shù)患者可發(fā)生心力衰竭，心源性休克或猝死。

2.2 體征

心率增快與體溫不相稱，或心率異常緩慢，均為心肌炎可疑征象。 心尖區(qū)第一心音減弱或分裂，心音可呈胎心音樣，可聽到第三心音。 ?輕者心臟暫時性增大，心臟增大顯著反應心肌炎廣泛而嚴重。 心尖區(qū)可聞及收縮期吹風樣雜音或舒張期雜音，是因左心室擴大造成相對性二尖瓣關(guān)閉不全或狹窄所致。雜音強度不超過3級，心肌炎好轉(zhuǎn)后可消失。 可出現(xiàn)多種心律失常，以早搏和房室傳導阻滯最常見;心房顫動，病態(tài)竇房結(jié)綜合征也可出現(xiàn)。心律失常是引起猝死的主要原因之一。 當炎癥累及心包時可聞及心包摩擦音。

重癥患者可出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克，見頸靜脈怒張、肺部啰音、肝臟腫大、奔馬律、交替脈及血壓下降、脈搏細速、四肢厥冷、尿少等體征。

3 驗室及其他檢查

3.1 血液生化檢查 ?白細胞計數(shù)可升高，急性期患者血沉可加快。急性期或慢性心肌炎活動期患者血清心肌酶CK-MB、肌鈣蛋白I或T增高，提示心肌損傷，對診斷有較高的特異性和敏感性。

3.2 外周血病原學檢查 ?應用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清中柯薩奇病毒B-IgM抗體，敏感性高，可用于早期診斷。急性期和恢復期前后2次測定血清病毒中和抗體、血凝抑制抗體或補體結(jié)合抗體效價有4倍或以上升高或一次高達1：640，外周血檢出腸道病毒核酸，血清中特異性IgM1：320以上陽性等，都是可能而不是肯定的病原學診斷指標。反轉(zhuǎn)錄-多聚合酶鏈反應（RT-PCR）可檢測外周血白細胞或血清腸道病毒RNA。肝炎病毒血清學檢查對心肌炎病原學診斷也具有臨床價值。當心肌組織中病毒基因組檢測陰性時，應注意免疫介導的心肌炎或擴張性心肌病，即機體產(chǎn)生心臟特異性抗體損傷心肌。

3.3 心電圖檢查 ?對心肌炎診斷的敏感性高，但特異性低。心電圖改變以心律失常尤其是期前收縮最常見，其次為房室傳導阻滯，若同時伴有束支傳導阻滯，常提示病變廣泛。此外，心室肥大、QT間期延長、ST-T改變也可出現(xiàn)。

3.4 胸部X線檢查 ?患者可有不同程度的心臟擴大，有心包積液時可呈燒瓶樣改變，病情嚴重者可出現(xiàn)肺淤血或肺水腫征象。

3.5 超聲心動圖檢查 ?無特異性。可有心腔擴大、心功能異常、節(jié)段性及區(qū)域性室壁運動異常，其程度取決于病毒累及心室的程度和范圍。

3.6 同位素心肌顯像 ?銦單克隆抗肌球蛋白抗體心肌顯像，對心肌壞死檢測敏感性較高，但特異性較低。

3.7 心內(nèi)膜心肌活檢（EMB） ?可見心肌炎性細胞浸潤伴有心肌細胞壞死和（或）臨近心肌細胞變性。EMB是確定活動性心肌炎的唯一方法，但對于輕癥患者，一般不作為常規(guī)檢查。

3.8 病原學診斷 ?從咽拭子或心肌組織中分離出病毒，或在血清中檢測特異性病毒抗體滴度，以及應用病毒基因探針原位雜交和原位RT-PCR檢查，有助于病因?qū)W診斷。

3.9 MRI檢查 ?主要表現(xiàn)為磁共振成像T₂加權(quán)圖局灶性信號增高，T₁加權(quán)圖無明顯改變，提示心肌細胞內(nèi)炎癥病灶及水腫。

4 診斷

主要依靠前驅(qū)感染病史、心臟表現(xiàn)、病原學結(jié)果、心肌損傷標志物檢測等資料綜合分析，并排除其他疾病而做出診斷。根據(jù)1999年中華心血管病擬定的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準，凡由病毒感染所致心肌炎、病程在3個月以內(nèi)者為急性病毒性心肌炎。要區(qū)分急性病毒性心肌炎、擬診急性病毒性心肌炎、重癥病毒性心肌炎，如僅在病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)少數(shù)早搏或輕度T波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。

慢性心肌炎的診斷：急性心肌炎發(fā)病，炎癥持續(xù)遷延3個月以上;不顯性發(fā)病，呈現(xiàn)原因不明的慢性心衰和心律不齊并證實有活動性心肌炎者〔日本循環(huán)學會，1996〕;表現(xiàn)為擴張性心肌病的慢性心肌炎，心內(nèi)膜心肌活檢-免疫組織學標準〔ISFC國際心臟病協(xié)會〕，>14個淋巴細胞或巨噬細胞/mm²，并具有免疫分子學和病毒學的確認。

診斷病毒性心肌炎時，應除外β受體功能亢進、甲亢及影響心肌的其他疾患，如風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結(jié)蹄組織病及克山病等。

5 鑒別診斷

5.1 風濕性心肌炎 ?除具有心肌炎的表現(xiàn)外，往往有近期鏈球菌感染史證據(jù)（如咽痛、抗“O”升高、咽試陽性等）;且多為全心受累，雜音多較明顯且較恒定;常伴有風濕熱的其他特征性表現(xiàn)，如多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等;糖皮質(zhì)激素與抗風濕治療有效。

5.2 冠心病 ?多為慢性起病，發(fā)展緩慢，常有心肌缺血、損傷或壞死的證據(jù);發(fā)病年齡多50歲以上，無前驅(qū)性上呼吸道及腸道病毒感染的實驗室證據(jù);多有肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等易患因素;常有心絞痛，硝酸甘油可緩解;冠狀動脈造影可確診。

6 臨床分型

①亞臨床型; ②輕癥自限型; ③隱匿進展型; ④急性重癥型; ?⑤猝死型

7 預后

本病大多數(shù)患者經(jīng)過規(guī)范治療后可康復。極少數(shù)患者由于心肌彌漫性炎癥和壞死，發(fā)生急性心力衰竭、心源性休克或嚴重心律失常而死亡，約12.5%的患者演變?yōu)閿U張性心肌病。

8 治療

治療目標：提高病毒性心肌炎的治愈率，減少心肌炎后遺癥，降低擴張型心肌病的發(fā)生率。目前對病毒性心肌炎主要是根據(jù)病情及時采取中西醫(yī)綜合措施，包括以下幾方面：

8.1 一般治療 ?急性病毒性心肌炎盡早臥床休息，可以減輕心臟負擔，同時鼓勵進食富含維生素和蛋白質(zhì)食物，心功能不全者需吸氧及每日進食鈉鹽不超過5克。有嚴重心律失常、心力衰竭的患者，應臥床休息1個月，半年內(nèi)不參加體力活動;無心臟形態(tài)功能改變者，休息半個月，3個月內(nèi)不參加重體力活動。對心臟已擴大者，應臥床休息、免除體力活動至心臟不再縮小后嘗試活動。

8.2 抗病毒治療 ?因存在于細胞內(nèi)的病毒可破壞心肌細胞，且心肌內(nèi)病毒存在不超過18天，故抗病毒治療主要用于疾病的早期，一般抗病毒藥物不能進入細胞，因而對細胞內(nèi)病毒無效。

①干擾素 ?α-干擾素能夠阻段病毒復制和調(diào)節(jié)細胞免疫功能。于感染前后給予干擾素都顯示有抗病毒和保護心肌細胞的作用。α-干擾素每支100-300萬U，每天1次，1支/次肌肉注射，2周為1個療程。但不良反應較多。

②中醫(yī)藥辨證施治 ?因本病病機特點為本虛標實，本虛臨床多見氣陰兩虛為主;標實臨床多見心脈瘀阻者。發(fā)病途徑多先肺系或脾胃腸損傷，繼出現(xiàn)心經(jīng)癥狀，熱毒之邪即嗜心肌病毒內(nèi)陷心經(jīng)，致熱結(jié)血瘀，氣陰損傷，心脈瘀阻，心肌受損，心陽不振，發(fā)為心肌炎。

發(fā)病早期正虛不甚，可用宣肺解表、清熱解毒、廣譜抗病毒、調(diào)節(jié)免疫的桑菊飲合銀翹散加減化裁〔桑葉10g，菊花10g，金銀花15?30g，連翹15g，魚腥草15?30g，荊芥10g，防風10g，牛蒡子10g，薄荷10g，生姜6g，甘草6g，桔梗10g，大青葉15g，板藍根15g，蒲公英30g，黃芩10g，黃連10g，黃柏10g等〕治療熱毒侵心證;輔以活血化瘀、改善冠脈及微循環(huán)、改善心肌供血的以丹參為主的中草藥〔丹參30g，川芎10g，紅花10g，赤芍10g等〕或中成藥治療心血瘀阻證，應注意心血瘀阻癥狀不明顯者也要給予活血化瘀以增強療效，可用中成藥復方丹參滴丸，每次10粒，每日3次，口服，服用至心血瘀阻證緩解或心肌炎完全緩解;同時給予益氣養(yǎng)陰、改善心功能、降低耗氧量抗心肌缺血、保護心肌細胞、改善微循環(huán)、抗心律失常、增強免疫力的黃芪生脈散化裁〔生黃芪10?30g，人參3g，或黨參10?30g，或太子參15?30g，麥冬10g，五味子10g，陰虛甚加玉竹10g，黃精10g等〕治療氣陰虛損證，其中黃芪有增強心肌細胞抗病毒的作用，抑制感染細胞的病毒核酸復制，減輕病毒對心肌的直接損傷，改善內(nèi)皮細胞生長，激活干擾素系統(tǒng)，有正性肌力作用，其安全性較高，但超量可促進凝血?？捎命S芪注射液20ml〔20g〕加入5%葡萄糖注射液液250ml，靜脈滴注，每日1次，療程2周;繼改用黃芪口服液15g，每日2次，口服，也可用黃芪生脈飲或生脈飲口服液10ml，每日3次，口服，服用至氣陰虛損證緩解或心肌炎完全緩解，約3個月。

中晚期正虛明顯，以補益氣陰為主，輔以活血化瘀，或于復感熱毒之邪時佐以清心熱解毒，清瀉余熱。

8.3 抗菌治療 ?病毒感染〔尤其是流感病毒、柯薩奇病毒及腮腺炎病毒〕常繼發(fā)細菌感染，一般多于早期采用廣譜抗生素及時治療 1周。也可用上述宣肺解表、清熱解毒、廣譜抗病毒、調(diào)節(jié)免疫且同時具有廣譜抗菌作用的桑菊飲合銀翹散加減化裁治療，其抗菌作用強，不易耐藥。此外，梔子、穿心蓮、苦參、丹皮等都有抗菌功效，可選用。還可以中西藥聯(lián)合使用，具有協(xié)同作用。

8.4 保護心肌

心肌炎時，自由基產(chǎn)生增多，而超氧化物岐化酶活性下降，自由基加重心肌細胞損傷。

①維生素C 有明顯保護心肌不受自由基和脂質(zhì)過氧化物損傷，使細胞內(nèi)外脂質(zhì)過氧化物明顯降低，每次0.2g，每天3次，口服，療程1?3個月。對于重癥心肌炎可盡早、大劑量、短期靜脈補充維生素C，0.1g/kg（3?6g）靜滴，每日1次，5?10天，緩解后改口服。停藥后維生素C缺乏病、腹瀉、泌尿系結(jié)石、抑制維生素B₁₂吸收為不良反應。

②輔酶Q10片 參與氧化磷酸化及能量的生成過程，并有抗自由基及膜穩(wěn)定作用。輔酶Q10片10?20mg，每天3次，口服，療程1?3個月。

③曲美他嗪 通過抑制游離脂肪酸β氧化，促進葡萄糖氧化，產(chǎn)生更多ATP，增加冠脈血流儲備和穩(wěn)血壓穩(wěn)心率，減少心絞痛發(fā)作頻率，增強心臟收縮功能。每次20mg，每天3次，口服，療程1?3個月。孕婦及哺乳期婦女禁用。④早期使用極化液和1，6-二磷酸果糖也可減輕心肌損傷。

8.5 免疫抑制劑治療 因免疫抑制劑可使病毒復制加劇，小劑量使用糖皮質(zhì)激素也可加重心肌炎的組織學變化，即心肌重構(gòu)，所以在病程早期不宜常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，但對于病情較重，出現(xiàn)嚴重心律失常、心源性休克，心臟擴大伴心力衰竭等嚴重并發(fā)癥者，可盡早、足量、短期應用糖皮質(zhì)激素，抑制非特異免疫反應和血管性水腫。用法：氫化可的松200?300mg、甲潑尼龍20?40mg或地塞米松10?20mg靜脈滴注，每日1次，逐漸減量，共7?14天。若使用7天無效可停用;若使用14天后高度房室傳導阻滯或病竇未恢復，可考慮植入永久起搏器。應激性潰瘍、感染擴散、糖脂代謝異常等為主要不良反應。

8.6 對癥治療

①心力衰竭 可按照常規(guī)的糾正心力衰竭措施治療。但洋地黃用量宜偏小，達到減慢心率、增強心肌收縮力、減慢房室傳導速度、提高浦肯野纖維自律性、抑制腎小管對鈉的重吸收目的即可;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可有效降低心臟前后負荷，抑制心衰發(fā)生，抑制心肌重構(gòu)，可盡早選用。

②心律失常 完全性房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征者，可安裝臨時起搏器?？啥唐谑褂玫厝姿傻让庖咭种苿同上⑸]，抑制免疫反應引起的心律失常。不能恢復者可安裝永久起搏器。其他類型心律失常者，宜根據(jù)心律失常類型選擇藥物治療。

9 預防與調(diào)護

接種疫苗可預防病毒感染。對麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腮腺炎、流感病毒行疫苗接種有一定作用，但柯薩奇病毒、?？刹《旧袩o特異疫苗。積極鍛煉身體，增強機體抵抗力，可預防呼吸道和消化道病毒感染。表虛肺衛(wèi)不固即免疫力低的易感患者，可口服玉屏風散化裁，也可以注射較大劑量的丙種球蛋白。已有病毒感染者應充分休息和及時治療，防止病毒性心肌炎的發(fā)生、發(fā)展。

注意避風保暖，保持居住環(huán)境安靜、空氣流通。飲食宜清淡，忌油膩，避免辛辣燥熱刺激食品，戒煙酒。保持心情愉快，避免精神刺激，保證充足睡眠。

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