一例PICC堵管溶栓失敗行末端剪管再通的個案護理

李海萍 牛艷 李瓊艷

摘要：外周中心靜脈導管（PICC）是指經外周靜脈（肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈）穿刺置入的中心靜脈導管，其尖端位于上腔靜脈的中下1/3處。現如今，經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC） 已廣泛應用于臨床，但隨著臨床的廣泛使用，相關的并發癥報道也逐漸增多，導管堵塞是常見的并發癥之一，研究表明，在堵管因素中最常見的是血栓性堵塞（占57%）、非血栓性因素占27%、機械性因素占16%。導管堵塞是非正常拔管的主要原因之一，而非血栓性堵管由于再通困難多以拔管終結，增加了病人再次置管的痛苦和經濟負擔以及護士處理導管堵塞的工作量[1]。本文通過對PICC堵管溶栓失敗行末端剪管再通的個案護理進行探討，總結護理措施，以期指導臨床。

關鍵詞：PICC?堵管?末端剪管?個案護理

【中圖分類號】R47?【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-01

1.病例介紹

1.1一般資料：患者，女，85歲，市級離休，2年前因跌倒至右股骨粗隆間骨折行切開復位內固定術，術后長期臥床、生活不能自理，長期留置尿管、鼻飼管注食注藥，反復咳嗽咳痰，反復多次入住我科，本次入院為第11次住院，診斷為“肺部感染”（細菌、真菌感染、多重耐藥），既往有：冠心病、陣發性房顫、高血壓、二型糖尿病、多發性腦梗死、低蛋白血癥、營養不良等多病共存。入院后遵醫囑給予抗感染、抗真菌、營養等對癥支持治療，因需多頻次輸注美羅培南、溴已新、多索茶堿及TPN等，通過評估、取得家屬同意并簽署知情同意書，于2020年10月17日10：00在我科行PICC置管術，置管部位為右側手臂貴要靜脈，導管為普通三相瓣膜式中心靜脈導管，置管過程順利、管路通暢、導管內置43cm、外露3cm（減壓筒2cm），X線定位位于第7胸椎，無并發癥。

1.2堵管經過：2020年11月16日17：00低年資 P班護士為患者輸注美羅培南液體100ml、溴己新100ml，輸液時發現液體輸入不暢，當班護士用20ml生理鹽水沖管后繼續緩慢的輸注液體。高年資N班護士接班后為患者輸注23：00的液體時發現液體不滴，無法抽到回血、推注液體有阻力，立即報告護士長和靜療組老師，經檢查未發現外露導管有明顯的血液凝集，但無法抽到回血、推注液體有阻力，初步考慮管道前端堵塞。

2.通管方法（護理措施）：

2.1配置尿激酶溶液：尿激酶溶液現配現用、配置濃度為5000u/ml的尿激酶鹽水。

2.2物品準備：無菌治療巾一塊、無菌手套一副、20ml注射器數副、100ml生理鹽水一袋、三通開關一個、未開啟的安爾碘一瓶、無菌消毒棉簽。

2.3溶栓操作步驟：1）鋪無菌治療巾于置管側肢體下;2）將三通接頭、空20ml注射器投遞至治療巾內;3）戴無菌手套抽取5ml生理鹽水;4）去下肝素帽，消毒PICC螺旋接口;5）接三通開關，三通開關側壁接20ml空注射器，直壁接尿激酶注射器，打開空注射器回抽，使導管內形成負壓后關上三通開關。打開尿激酶端利用負壓使尿激酶鹽水吸入導管腔內后關閉;2小時后打開空注射器端進行回抽，嚴禁強行用力[2]，如此反復至次日20：00仍未通暢。于是在取得主管醫生和家屬的同意后準備末端剪管。

2.4剪管操作步驟：1）用物準備：拆線包1個（內有有齒、無齒鑷各1把、剪刀1把）、20ml注射器裝有10～100U/ml封管液、PICC導管備用接頭1副。2）方法：自下向上揭除敷貼、戴無菌手套、常規消毒穿刺處及周圍皮膚大于15cm;以無齒鑷每次拉出導管并剪掉2cm，每剪一次即試抽吸沖管，當剪掉4cm的時候抽吸沖管非常通暢，抽回血3～5ml棄去再沖管封管，緊密連接接頭卡扣，導管再通后通過胸部正位 X 線片確定導管位置位于第5胸椎符合要求，可以正常使用[3]。

3.原因分析

我們將剪下的導管末端進行解剖，發現管腔內為果凍樣管狀藥物沉渣，而PICC導管管徑最小的部分恰恰是在導管末端的減壓筒金屬接頭處，藥物性堵管最容易發生的就是在末端減壓筒金屬接頭處。脂肪乳劑或其他脂類藥物易附著于導管壁，研究發現，在干擾因素特別是靜脈營養液PH值的影響下，脂肪乳劑穩定性極易遭到破壞，導致脂肪乳顆粒聚集增大，最后沉積于管壁或產生大量磷酸鈣沉 淀，是引起PICC非血凝性導管堵塞的重要原因[4]。危重病人常需要輸注白蛋白、血漿等膠體物質，此類物質黏稠度較高，容易附著于導管內壁，導致導管管腔逐漸狹窄。脂類藥物或膠體物質的沉積通常表現為緩慢加重的堵塞。病人病情危重時常需輸注多種藥物甚至多種藥物同時輸注，護士不了解藥物相關配伍禁忌、給藥順序不當會產生藥物化學反應，造成沉淀現象導致導管堵塞。不相容藥物輸入則可見突然發生的堵塞或阻力增加。輸注有配伍禁忌的藥物中間未執行沖管，輸注黏滯性高的藥物時未及時足量地沖管，特別是持續性輸注易致堵管的藥物時未及時評估導管通暢性并未增加沖管的頻次。以及護士操作手法掌握不熟練未正確執行脈沖式沖管，封管時未嚴格正壓封管手法，都是導致導管堵塞的因素[4]。

4.采取預防堵管的護理措施：

4.1加強專業知識培訓，熟悉藥物性質及配伍禁忌 ：針對常用藥藥物性質及配伍禁忌，每周利用早交班時間組織學習提問，加強護士對藥物的認識，對于科室專科性的藥物，聯合藥劑科，加強科室護士的培訓[5]，同時和醫生溝通針對單病人存在配伍禁忌的藥物必須開具單獨沖管的生理鹽水醫囑，護士嚴格遵醫囑執行。

4.2加強操作技能培訓：正確的沖封管可以有效預防PICC導管堵塞 。SASH法（生理鹽水沖管 → 輸注藥液→生理鹽水沖管→肝素稀釋液封管）和SAS法（生理鹽水沖管→輸注藥液→生理鹽水沖管）。沖管時需使用脈沖手法，封管時應保證正壓封管。足量及時的沖封管可以預防堵管的發生。美國靜脈輸液護理學會（INS）建議在輸注液體或藥品前必須先回抽檢查有無回血，并進行沖洗。若使用靜脈營養袋，每4h沖管1次，以防堵塞，嚴格交接班，及時發現堵管跡象[6]。

4.3選擇合適的封管液：研究結果顯示，碳酸氫鈉聯合肝素鈉作為深靜脈導管的封管液，可有效降低導管藥物性堵管的發生率，碳酸氫鈉與脂肪乳等脂類藥物可中和產生二氧化碳和水，可被人體吸收且無害[7]。因此，針對輸注特殊液體的患者由責任護士主動和主管醫生溝通，開具相關沖封管液體的醫囑，護士嚴格遵醫囑執行。

5.討論

通過加強培訓、改進以上各項預防堵管的護理措施，患者PICC導管使用期間未發生堵管。PICC具有安全、使用方便、留置時間長、并發癥少等優點而被臨床日益廣泛應用，但隨著應用的廣泛，非血栓性堵管成為非計劃性拔管的主要原因之一，應加強干預。在使用和維護等各環節和過程中，若不按照操作規程執行就很容易造成導管堵塞而增加病人的痛苦。在患者使用PICC的過程中，應采取積極、有效的措施預防堵管的發生;對于非完全性堵管或非血栓性堵管，可采取藥物溶栓;在無法溶栓的情況下，可采用末端剪管法再通，但若剪管達15cm以上仍無法再通，則應予以拔管[8]。

參考文獻：

[1] 張明，王霞，高偉，等.PICC 帶管患者非正常拔管的真實體驗的質性研究[J].中國實用護理雜志，2014，30（13）：41-44.

[2] 蔣美娜.重癥患者應用 PICC導管堵塞的預防與護理進展[J].當代護士，2015（7）：1-3.

[3] 鄒 麗 芳，鄭 曉 君，董 美 媛，等.導 管 后 端 修 剪 聯 合 更 換 連 接 器 在PICC患者導管堵塞中的應用[J].護理學報，2015，22（16）：61-63.

[4] 相學園，周婧，宮靜 萍，等.PICC 導管堵塞的原因及護理進展[J].全科護理，2015，13（8）：683-685.

[5] 馮麗娟，桂 玲，劉 東，等.臨床護理人員靜脈輸液配伍禁忌安全認知情況調查[J].全科護理，2015（34）：3503-3504.

[6] 李愛敏，孫巧枝，張瑩，等.沖管頻次對雙腔耐高壓經外周置入中心靜脈導管連續輸液泵持續化療期間并發癥的影響[J]中國實用護理雜志，2015，31（25）：1916-1918.

[7] 施銀仙，王春紅，邱國英，等.碳酸氫鈉聯合肝素鈉封管對深靜脈導管堵管的影響[J].護理實踐與研究，2016，13（8）：1311-132.

[8] 魏芳.腫瘤患者 PICC置管應用循證護理防范導管堵塞的臨床觀察[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15（65）：231-232.