腸內營養“雞尾酒”防治營養相關性腹瀉的療效觀察

李倩倩 紀曉霞 陸肖嫻 羅亮

【摘 ?要】目的：探討腸內營養“雞尾酒”在重癥患者腸內營養相關性腹瀉患者中的治療效果。方法：將并發營養相關性腹瀉的90例患者隨機分成 3組，觀察組30例，停用原來使用的營養液，改成腸內營養“雞尾酒”加用常規治療腹瀉藥物;對照A組30例，繼續原營養液的使用，同時加用常規治療腹瀉藥物;對照B組30例，繼續原來的營養液，但調整速度和用量。觀察三組患者治療7天后的有效率，以及三組患者營養指標的比較。結果：觀察組7d內總有效率96.7%，對照A組總有效率76.7%，對照B組總有效率80%，觀察組跟兩組對照組比較差異有顯著統計學意義（P<0.05），兩對照組之間無明顯統計學差異（P>0.05）。治療前三組血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TRF）水平比較無統計學差異，治療后7天觀察組較另外兩組明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：腸內營養“雞尾酒”聯合使用常規抗腹瀉藥治療腸內營養相關性腹瀉的效果明顯優于對照組，且營養指標能夠明顯改善，在臨床中可以推廣使用。

【關鍵詞】腸內營養;腹瀉;重癥醫學;療效

【中圖分類號】R245 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1004-7484（2019）03-0251-02

【Abstract】Objective：to investigate the effect of enteral nutrition cocktail in the treatment of severe patients with enteral nutrition related diarrhea. Methods：90 patients with the nutrition related diarrhea were randomly divided into 3 groups， 30 cases in the observation group， the nutrient solution used to deactivate the original， with routine treatment for diarrhea enteral nutrition plus "cocktail"; 30 cases in the control group A， continue to use the original nutrient solution， combined with routine treatment of diarrhea drugs; 30 cases in the control group B， continue the original nutrient solution， but changed the speed and Reduced nutrient dose. After 7 days of treatment，Observe the efficiency and the nutritional indicators of the three groups. Results：Within 7 days， the total efficiency of the observation group was 96.7%， total efficiency of control group A was 76.7%， total effective rate of group B was 80%， the observation group with two control groups， there was significant difference （P<0.05）， no statistically significant differences between the two groups （P>0.05）. Before treatment， the level of serum albumin （ALB）， serum albumin （PA）， transferrin （TRF） in the three groups had no significant difference，7 days after treatment，which in the observation group is increased significantly than in the other two groups， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion：The effect of enteral nutrition cocktail combined with drug therapy on nutrition related diarrhea was significantly better than that of the control group， and the nutritional index could be significantly improved，and can be used widely in clinical practice.

【Key words】Enteral nutrition; diarrhea; critical care; efficacy

腸內營養（Enteral nutrition，EN） 具有維持腸動力、保護腸道黏膜屏障功能、支持免疫與內分泌功能的作用，是危重患者首選的營養支持方式[1]。然而，腸內營養劑使用過程中，腸內營養不耐受的發生率卻很高，尤其是營養相關性腹瀉往往對腸內營養目標的實現產生較大的影響[2]。

合理應用腸內營養劑是降低營養相關性腹瀉發生的關鍵環節。腸內營養劑的選擇，一方面要滿足不同患者及疾病對營養素的需求不同，另一方面也要最大限度降低腸內營養不耐受情況的發生。為此，我們需要克服單一品種腸內營養劑的局限，有時采用同時混合輸注一種以上的腸內營養劑，以期通過靈活調整腸內營養劑能量密度、滲透壓、氮源供給方式等個體化需求，來滿足患者特殊營養需要。這種混合腸內營養劑的使用方法，我們稱之為腸內營養“雞尾酒”。

本文將對腸內營養“雞尾酒”在危重患者腸內營養中的應用進行觀察，對應用腸內營養“雞尾酒”降低腸內營養相關性腹瀉的功效作出評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月至2016年12月入住我科在治療過程中出現腸內營養相關性腹瀉的患者90例，其中男53例，女37例;年齡34～95歲，平均年齡（72.53±11.02）歲。其中腦血管疾病23例，COPD或肺炎致呼吸衰竭19例，感染性休克17例，多發傷7例，重癥胰腺炎6例，心肺復蘇術后5例，糖尿病酮癥酸中毒4例，急性心肌梗死3例，其余6例。90例患者按隨機數字表分為三組， 觀察組30例，對照A組30例，對照B組30例。三組患者兩組患者在性別、年齡、體重指數（BMI）、病因分布、APACHE-Ⅱ評分方面均具有可比性。

入選標準：根據潘國宗《現代胃腸病學》中腸內營養所致的腹瀉診斷標準：應用腸內營養2d后患者出現不同程度的腹脹、腹瀉，經檢查排除感染性腹瀉、抗生素相關性腹瀉、使用胃腸動力藥所致腹瀉及應用機械通氣引起的腹瀉[3]。

排除標準：對有EN有禁忌證，如完全性腸梗阻、腸壞死、腸穿孔、嚴重腹腔高壓等;血流動力學不穩定患者;短腸綜合征、甲狀腺功能亢進、嚴重肝疾病、妊娠或哺乳期女性、精神疾病病史患者均予以排除。

1.2 研究方法

1.2.1分組方法

將入選的90例患者按隨機數字表法隨機分成3組。觀察組30例，對照A組30例，對照B組30例。

1.2.2 營養治療方法

觀察組30例，停用原來的營養液，使用我們根據患者病情特點調配的腸內營養“雞尾酒”，同時加用常規治療腹瀉藥物;對照A組30例，繼續原營養液的使用，同時加用常規治療腹瀉藥物;對照B組30例，繼續使用原來的腸內營養液，但減慢輸注速度，同時減少每日攝入量，降至原攝入量的 1/2，持續緩慢輸注，如患者適應逐漸增加用量。觀察7d。在此治療期間，三組患者給予目標能量25kcal/kg/d，根據病情，一周內逐漸達目標熱卡，如不能達到目標，予以腸外營養補充。

1.3 監測指標

1.3.1 治療過程中，每日排便次數>3次，糞便量>200g/d，糞便稀薄（含水量>85%），符合上述1項即為腹瀉[4]。顯效：大便次數明顯減少，大便成形或是軟便，臨床癥狀消失。有效：大便次數和排便量減少，大便的含水量下降，臨床癥狀減輕。無效：大便次數和排便量無改變，臨床癥狀無變化。

1.3.2 觀察并記錄治療前以及治療7天后三組患者以下營養指標的變化：ALB、PA、TRF。

1.4 統計學處理

使用SPSS19.0對數據進行統計學分析處理，計量資料用（x±s）表示，進行t 檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療后腹瀉有效率的比較

使用三種不同方法治療90例患者腸內營養相關性腹瀉，3 組的總有效率分別為96.7%、76.7%、80.0%。觀察組有效率明顯高于對照A組和對照B組，P<0.05，差異有統計學意義;對照A組與對照B組比較，P>0.05，差異無統計學意義。見表 2。

2.2 營養指標的比較

治療前三組患者血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TRF）水平比較無統計學差異，治療后7天觀察組三個營養指標較另外兩組對照組明顯升高，P<0. 05，差異有統計學意義。對照A組與對照B組比較，P>0.05，差異無統計學意義。見表3。

3 討論

重癥患者早期呈現高分解代謝為主的代謝特點，迅速出現負氮平衡、營養不良、免疫力下降、腸黏膜屏障功能受損[5]。早期合理有效的腸內營養對糾正重癥患者的負氮平衡、抑制過度炎癥反應、保護腸粘膜屏障、提高免疫功能等起著十分重要的作用[6]。但腸內營養常因腹瀉、惡心和嘔吐、腹脹、便秘、腸壞死等并發癥而影響其臨床療效，尤其在重癥患者。重癥患者由于感染、手術、創傷等應激情況，大量炎癥因子釋放以及在激素的作用下，機體組織血流分布發生改變，腸粘膜組織缺血缺氧，腸粘膜屏障功能和結構受到損害，因此更加容易出現對腸內營養的不耐受，而腹瀉又是腸內營養不耐受中最常見的表現，它直接影響腸內營養的效果和應用，是困擾腸內營養的主要問題。

腸內營養相關性腹瀉的主要原因有以下幾方面，（1）、營養液滲透壓高：高滲溶液進入胃內尚可耐受，可由胃液緩沖稀釋，但高滲營養液反復快速進入胃內，直接傾倒進入小腸，那么腸腔內滲透壓增加，腸道黏膜分泌水分，以緩沖腸內滲透壓，而導致腹瀉。（2）、乳糖酶缺乏：缺乏乳糖酶者，若突然攝入大量乳糖時，可致腹瀉。（3）、脂肪吸收不良：胰腺疾病時脂肪酶不足，胃手術后脂肪酶釋放減少，膽管梗阻或回腸切除小腸腔內沒有足夠量的脂肪酶，都可能影響脂肪吸收，而引起腹瀉。（4）、營養液溫度過低：營養液溫度過低除引起腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉。（5）、低蛋白血癥：嚴重營養不良的患者，當血清白蛋白低于30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，引起組織水腫，影響營養底物通過腸黏膜上皮細胞，大量液體因滲透壓差進入腸腔而導致腹瀉。

根據腸內營養制劑氮的來源的不同，我們把腸內營養劑分為整蛋白型、短肽型、氨基酸型，不同的營養制劑各有其優缺點，比如能全力、瑞先等，該類腸內營養制劑滲透壓接近等滲，口感較好，但含糖量高，且為整蛋白制劑，不適合糖尿病以及胃腸功能不全的患者使用;比如臨床上應用比較多的百普力、維沃等，其營養全面、無需消化就可直接或接近直接吸收、不含殘渣或殘渣極少，但滲透壓高，易導致滲透性腹瀉。我們臨床上常規使用的這些腸內營養劑，其能量密度、滲透壓、糖氮脂比例以及特殊營養素的配比是固定的，而重癥患者的病情復雜，需求十分多樣化，常規腸內營養出現不耐受的發生率很高，難以滿足不同患者的需求。基于以上情況，我們提出腸內營養“雞尾酒”療法，根據患者的熱卡需求、蛋白需要量、合適的糖脂比、以及滲透壓來靈活搭配不同營養制劑，其中，我們尤其關注滲透壓的調整，以適應患者的個體化需求，來進行營養支持治療。該研究中，經過三種不同方法對腸內營養相關性腹瀉患者的進行治療，“雞尾酒”療法聯合常規抗腹瀉藥治療腸內營養相關性腹瀉的效果明顯優于對照組，且各項營養指標能夠明顯改善，由此可見，腸內營養“雞尾酒”可彌補單一腸內營養劑中營養素的固定比例，按疾病需求調配腸內營養劑以滿足營養素需求，能夠調配出患者耐受的滲透壓范圍，能夠保持與疾病進程同步的營養素供給，能夠定向克服腸內營養劑不耐受情況，因此值得在臨床中可以推廣使用。

參考文獻

[1]朱明，吳蔚然.腸內營養[M].2 版.北京：人民衛生出版社，2004：1.322 -327.

[2]肖莉萍，唐浪娟，陳偉光.重癥患者腸內營養腹瀉并發癥的食療效果觀[J].實用臨床醫學，2007，8（11）：117-119.

[3]潘國宗， 曹世植 .現代胃腸病學[ M] .北京：科學出版社，1994：255.

[4]潘國宗， 曹世植 .現代胃腸病學[ M] .北京：科學出版社，1994：255.

[5]Frossard JL， Steer ML， Pastor CM. Acute pancreatitis[J]. Lancet，2008，371（9607）：143- 52.

[6]Singh N， Sharma B， Sharma M， Sachdev V， Bhardwaj P， Mani K， et al. Evaluation of early enteral feeding through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute pancreatitis： a noninferiority randomized controlled trial[J]. Pancreas，2012，41（1）：153-9.