不典型胎盤早剝的早期診斷

廖德彬

一、什么是不典型胎盤早剝

1.每一個(gè)孕婦媽媽都想誕生一個(gè)健健康康的寶寶，但是孕期卻不總是那么風(fēng)平浪靜，其中隱藏著諸多風(fēng)險(xiǎn)。胎盤在妊娠期對胎兒的發(fā)育非常重要，供給者胎兒所需要的營養(yǎng)以及氧氣，最終在正常妊娠時(shí)候，胎盤會(huì)隨著胎兒的娩出排出體外。但是有一部分孕婦在胎兒正常娩出以前，胎盤就已經(jīng)部分或者全部從子宮中剝離即胎盤早剝。

2.目前上對于胎盤早剝使如何發(fā)生的并沒有一個(gè)確切的理論解釋，但是相當(dāng)學(xué)者認(rèn)為主要是底兌膜出現(xiàn)出血并且形成血腫導(dǎo)致胎盤附著不良，以至于胎盤剝離。根據(jù)胎盤剝離的情況以及嚴(yán)重程度其臨床表現(xiàn)也大相徑庭。如果胎盤剝離面小的時(shí)候，出血可以迅速被正常凝血的凝血功能控制。出血小且時(shí)間短以至于并不會(huì)造成明顯的臨床反應(yīng)，但是在產(chǎn)后胎盤檢查上可以看見由于凝血塊壓迫的胎盤壓痕。但是如果剝離的面積較大無法被凝血功能控制，由于胎兒為分娩，子宮此時(shí)無法收縮不能幫助止血，導(dǎo)致出血量不斷增大。出血量不斷增大沖破胎盤的外緣，流向四周。如果胎盤邊緣仍然可以附著在子宮壁或則和胎膜沒有破，血液不能外流逐漸形成子宮內(nèi)血腫。血腫不僅壓迫子宮還會(huì)引起子宮內(nèi)壓力持續(xù)增大，血液滲入子宮肌層。這樣可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)產(chǎn)后大出血的可能性明顯增加，無論何種剝離都會(huì)導(dǎo)致母體以及胎兒的生命健康受到威脅，所以本病的處理應(yīng)當(dāng)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理為主。

二、胎盤早剝的臨床表現(xiàn)

可以按照出血的程度分為輕型以及重型胎盤早剝。前者以外出血為主要表現(xiàn)，其的胎盤剝離面積不大（小于1/3），在分娩期多見。血液較多且呈現(xiàn)暗紅色，而患者的腹痛以不明顯且貧血癥狀也不明顯。在分娩期發(fā)生輕度的胎盤早剝時(shí)候，產(chǎn)婦的產(chǎn)程明顯增快。腹部檢查胎心音未見明顯下降，壓痛不明顯或者局限。有時(shí)候只是在產(chǎn)后檢查胎盤可見凝血塊造成的壓痕。重型胎盤早剝常以內(nèi)出血為主要表現(xiàn)，剝離面明顯較輕型增大，胎盤后血腫也明顯增大，在重癥妊娠期高血壓病患者多見。其主要癥狀常表現(xiàn)為急腹癥，即突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛或者腰痛，可能與剝離面大導(dǎo)致大量出血壓迫腹膜后神經(jīng)有關(guān)，所以其癥狀也與出血量正相關(guān)。嚴(yán)重者出現(xiàn)惡心嘔吐，以至于表現(xiàn)休克現(xiàn)象。由于患者常表現(xiàn)為內(nèi)出血，所以患者的貧血程度與外出血表現(xiàn)無明顯關(guān)系。腹部檢查課教案子宮硬度明顯增加并伴有壓痛，觸及最痛的部位是胎盤剝離的位置。但是如果子宮附著的區(qū)域在子宮的后壁，則孕婦的子宮壓痛就不是很明顯了。對孕婦子宮測量可以發(fā)現(xiàn)大于孕周，且有明顯增大的趨勢，如果子宮出血很大，胎盤剝離超過一般，宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率將明顯增加。

三、診斷以及處理

1.早期診斷

本病需要早期診斷并且及時(shí)處理，癥狀典型者可以依照病史以及體征作出診斷。但是仍然優(yōu)先當(dāng)不部分患者癥狀不典型，尤其是輕型患者或者早期患者。在我院研究的68例子里出現(xiàn)腹部疼痛并伴有出血的患者只有11例，只占16%左右。其他表現(xiàn)為無痛性活動(dòng)性出血或則胎動(dòng)異常以及產(chǎn)前先兆的表現(xiàn)，所以需要依靠b超以及胎兒監(jiān)護(hù)幫助不典型患者給予診斷，此外進(jìn)行一些實(shí)驗(yàn)室檢查如凝血因子的檢查可以發(fā)現(xiàn)婦有無凝血功能異常度，血常規(guī)可以評估患者的貧血程度，幫助了解孕婦的出血情況。有些重型胎盤早剝的患者有可能合并休克或者DIC。這個(gè)時(shí)候需要對孕婦進(jìn)行搶救。

2.B超以及胎兒監(jiān)護(hù)

B超無創(chuàng)，且使用方便，無輻射，可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，可以在床邊為孕婦進(jìn)行檢查。在懷疑孕婦可能出現(xiàn)胎盤早剝應(yīng)當(dāng)給予超聲檢查，二維超聲能夠檢查胎盤內(nèi)部以及周圍區(qū)出現(xiàn)的異常的回聲。目前還可以使用同時(shí)結(jié)合彩色多普勒檢查，可以發(fā)現(xiàn)胎兒的血供情況，并對孕婦以及胎兒的情況進(jìn)行綜合判斷。胎心監(jiān)護(hù)儀等監(jiān)測手段可以發(fā)現(xiàn)胎兒有無出現(xiàn)缺氧等情況，如果出現(xiàn)基線平，變異不明顯，需要警惕宮中胎兒出現(xiàn)窘迫的情況，如果出現(xiàn)較為嚴(yán)重的胎盤早剝還有可能胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)大幅度的減速現(xiàn)象。所以還需要教會(huì)孕婦媽媽定期數(shù)胎動(dòng)，能夠幫助早期發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧情況。

3.對胎盤早剝的處理

胎盤早剝是一種嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，一旦產(chǎn)婦被確診為本病，需要立即采取措施對孕婦進(jìn)行治療，盡早結(jié)束妊娠。由于相當(dāng) 部分患者癥狀不典型而被誤診或者漏診，導(dǎo)致出現(xiàn)的死胎，產(chǎn)后出血以及胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率明顯增加。如果沒有及時(shí)終止妊娠，胎兒沒有及時(shí)娩出，隨著胎盤剝離的面積增大，產(chǎn)婦的出血變得迅猛就會(huì)造成諸多嚴(yán)重的并發(fā)癥。此外如果同時(shí)合并子宮胎盤卒中，則出血癥狀將會(huì)更明顯。臨床研究表明不典型胎盤早剝的發(fā)病誘因可能胎膜早破或者濫用縮宮素等有著明顯關(guān)系。不典型的胎盤早剝并發(fā)嚴(yán)重的DIC或者凝血功能障礙的可能性也不容小覷，其導(dǎo)致產(chǎn)后出血或者腎功能不全等問題將嚴(yán)重影響母胎健康所以需要引起高度的重視，所以在監(jiān)護(hù)的同時(shí)需要對其體征以及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)結(jié)合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無凝血功能的異?；蛘甙l(fā)現(xiàn)DIC的發(fā)生。由于出現(xiàn)胎盤早剝的孕婦可能合并妊娠性高血壓，這可能導(dǎo)致二者相互促進(jìn)，共同加重對孕婦的腎臟負(fù)擔(dān)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的腎臟衰竭，所以再出現(xiàn)胎心異常，胎盤異常，或者子宮張力增回家的時(shí)候要緊惕本病的發(fā)生。