全科醫師規范化培訓的改革與探索

溫亞輝 姜帆 曾瑋 吳廣明

【摘 要】全科醫師規范化培訓是培養合格全院醫師的重要模式，目前全科醫師培訓過程中存在全科理念不明確，授課帶教以?？菩问綖橹?，難以滿足培訓要求。針對以上問題，我院采取“以器官中心”的教學模式，打破了學科間的界限，重視學科間邏輯聯系，注重全科醫師整體思維和臨床能力的培養，建立健全全科醫學教學體系，創新完善培訓機制，力求探索實踐全科住院醫師規范化培訓新模式。

【關鍵詞】全科醫師；規范化培訓；器官為中心；改革

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2019）01-0208-02

為了滿足日益增長的人民健康生活的需要，十九大報告習近平總書記對實施健康中國戰略提出了更高期望，指出要全方位建設醫療保障制度，基本醫療衛生制度以及高品質和高效率的醫療衛生服務體系，提高并強化全科醫生隊伍的執業素質及專業水平[1]。

基層社區醫院轉崗全科醫師，普遍被群眾認為“技術水平低”，“不夠專業”，在廣大人民心目中地位不高，不受群眾信任。這與全科醫師出身有很大關系。多數全科醫師學歷較低，沒有受過專業的培訓。我國全科醫學起步較晚，大力發展全科醫學，提高全科醫師的技術水平迫在眉睫。

1 現階段我國全科醫師規范化培訓的現狀及存在的問題。

全科醫師規范化培訓是培養合格全科醫師的主要途徑，是國際醫學界公認的全科醫師本科畢業后的繼續教育制度[2-3]。目前我國全科醫師規范化培訓發展時間較短，培訓的規范性和制度性還有待提高[4] 。

全科醫學要求為患者提供“全方位”、“立體性”的照顧，即：就服務對象而言，不分年齡、性別和疾患類型；就服務內容而言，包括醫療、預防、保健、康復、計劃生育和健康教育；就服務層面而言，涉及生理、心理和社會文化各個方面；就服務范圍而言，涵蓋個人、家庭與社區；就服務手段而言，可利用一切對服務對象有利的方式與工具，包括現代醫學、傳統醫學或替代醫學[5]。因此，在全科醫學教學中，應重視培訓學員“全方位”的服務理念[5]。

但目前全科醫師培訓的教師中，受過專業全科培訓的較少，缺乏全科理念，多數還是只重視?？婆嘤?。對于碩士生、?？漆t師及全科醫師培訓沒有什么區別。不能把全科整體思維觀念傳授給學生。以往的培訓方式更加注重理論性，教學方式也相對有限制，這對教育培訓工作的順利展開形成了約束[6]。

2 以“器官為中心”教學模式的背景及意義

20世紀50年代，以器官系統為中心（organ systembased curriculum，OSBC）的醫學整合課程教學在美國西余大學首次提出[7]，在1993年的愛丁堡世界醫學教育高峰會議上得到廣大專家的推崇[8]。OSBC教學有利于加強基礎醫學與臨床醫學的相互滲透，加強基礎課程與臨床課程的整體性聯系，培養學生的整體臨床思維，強化臨床技能培訓[9]。OSBC更有利于培養符合時代需要的醫學人才，已成為醫學院校課程改革的主流趨勢[10-12]。

目前國內多家醫院對該模式進行了改革及探索，主要應用在基礎課的理論授課中，包括組建不同專業授課教師，對課程進行重新編排及修改。將人體解剖學、組織學、胚胎學、細胞生物學、生理學、病理學、藥理學、內科學、外科學、婦產科學等基礎醫學課程進行整合，系統的從人體的解剖結構、組織形態特點、組織功能特點、疾病特點、疾病診斷以及制定治療方案的指導合理用藥的遞進的層次進行系統設置課程，如此使得基礎臨床貫通的醫學整合課程體系[13]。

將OSBC教學模式應用在全科醫學規范化培訓中，能夠有效提高住院醫師對疾病的整體認識。刪減不必要的、重復的講授，節約時間，提高效率，對于全科醫師整體臨床思維的建立有重要的意義。

3 我院開展以器官為中心的臨床教學模式的改革探索

3.1打破學科界限，設立臨床中心

2015年，我院在基于“以器官系統為基礎、以疾病為中心”的理念上，打破學科界限，設立了個24臨床中心，包括心血管中心、呼吸中心、消化中心、泌尿生殖中心、神經中心、骨中心等。打破了內外科的界限，比如消化中心，把消化內科和胃腸外科 、肝膽外科 、肛腸外科等組建在一起，凡消化系統疾病，都能在消化中心里完成診斷、治療以及臨床教學[14]。

臨床中心的建立，對于全科醫師規范化培訓的教學提供了有利條件，對于一種疾病住院醫能夠系統掌握，避免了重復和疏漏，能夠系統、直觀地對疾病有整體認識，增加了學生學習的主動性和趣味性。

3.2 組建 “以器官為中心” 的優質教學團隊

由我院全科基地主任牽頭，組建以器官為中心的教學團隊，由不同專業經驗豐富的教學主任和骨干組成教學小組，對原有教學大綱重復的部分進行刪減，增加包括病理、生理、藥理學內容。進行集體備課、討論，根據住院醫輪轉手冊的要求制定教學計劃和方案。分別準備不同專業的典型病例，進行專題系列的小講課、教學查房、病例討論。

以消化道出血這個疾病為例，傳統教學模式下分別有消化內科醫師和普外科醫師在不同時間講解，而新的教學模式下，將消化道出血內容重新梳理整合，消化內科及普外科、影像科醫師共同參與備課、授課，先講授消化系統的結構、功能、體格檢查等內容，再續貫講授消化道出血的內科治療、胃鏡下治療、外科治療以及內外科結合的治療方式[14]。同時將疾病的康復、保健、預防知識穿插在講授過程中。

在教學查房和病例討論環節，每次讓住院醫針對專題系列提前查閱文獻準備。在教學過程中，與以問題為基礎的學習（Problem - Based Learning ，PBL）教學思維相結合，由師生共同討論、學習，分析疾病特點，從不同角度學習該疾病的知識，結合國內外最新進展，獲得更優化的治療方案。增加了住院醫師的表達溝通能力、分析解決問題的能力，增強了學習主動性，使同學更熱愛臨床學習。

3.3優化考核與評價系統

考核是評價學生學習效果和教師授課質量的最好方式，我院在出科考核環節，進行背對背360度全方位評價。除進行理論與技能考試出科考試，填寫評價手冊外，增加了學生對教師的評價，實習科室護士、護工、患者對住院醫師的評價。根據考核結果，與住院醫師津貼及及教師的教學績效直接相關，增強了學生學習的積極主動性，增加了教師積極性，提高了授課、帶教質量。

3.4存在的問題及思索

OSBC對授課、帶教教師提出了更高的要求，需教師全面掌握更多的基礎知識。由于臨床教師多是長期從事臨床工作，由“以學科為中心的” 教學模式培養而來，需教師進一步學習提高。加之臨床工作繁忙，授課時間很難統一，教師團隊需進一步磨合。且前我國OSBC教學模式尚處于摸索階段，無統一的教學大綱和指南，需在實踐中不斷改進和摸索。但是，隨著醫療改革的深入和進步，領導的大力支持，以上問題都能逐步解決。

OSBC教學改革是一項復雜而艱巨的工作，本院全科基地在教學模式、教學方法改進、教學大綱編寫等方面進行了全面的探索。積累了一定的教學經驗，取得了一些教學成果，同時也遇到了問題和挑戰。在以后的教學過程中，我們將不斷努力，提高教學水平，解決改革中遇到的問題，不斷磨合進步，培養優秀的全科醫師，為國家全科醫學的發展做出一份貢獻。

參考文獻

[1]決勝全面建成小康奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利[N].人民日報，2017-10-19.

[2]麻師宇，孫美平，王慧，侯紅，顧凱辰.國內外臨床住院醫師規范化培訓現況及進展[J].職業與健康，2015，31（11）：1580-1584.

[3]HatchSS，VapiwalaN，Rosenthal SA，etal.Radiation oncology resident in-traning examination[J].Int J Radiat Oncol Biolphys， 2015， 92（3）： 532-535. DOI：10. 1016 /J. IJROBP.2015.02.038.

[4]徐靜，周亞夫，葛運運，錢東福.國外全科醫學教育和全科醫生培訓情況分析及啟示[J].中國全科醫學，2013，16（27）：3155-3158.

[5]黃兆勝，馬維紅.全科醫學教學特點與體會[J].華夏醫學，2009，22（6）： 1121-1123.

[6]郭萍，劉丹，毛澤紅.關于現階段全科醫師規范化培訓的問題及建議探討[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2018，5（16）：182.

[7]梅人朗.自1765年到1990年代北美醫學課程的改革[J].國外醫學（醫學教育分冊），1999（4），7-15.DOI：10.13397/j.cnki.fef. 1999.04.003

[8]席煥久，秦書儉，李紅玉，等.“器官系統為中心”醫學基礎課程模式改革研究[J].醫學教育人，2003（5）：1-5.DOI：10.3760/ CMA.J.ISSN.1673- 677X.2003.05.001.

[9]江瑾玥，郭述良，唐小葵，陳虹.以器官系統為中心的呼吸系統課程改革探索[J].中華醫學教育探索雜志，2018，17（2）：130-134.

[10]舒濤.努力開拓國際視野以器官系統為基礎整合醫學課程[J].中國高等醫學教育，2011，（7）：54-56.

[11]Spencer AL，Brosenitsch T，Levine AS，et al.Back to the basic sciences：an innovative approach to teaching senior medical students howbest to interarate basic science and clinical medicine[J].Acad Med，2008，83（7）：662 -669.

[12]常靜，王曦，傅航，封盼攀，馮瑞，雷寒.“以器官系統為中心”的循環系統課程模式改革實踐與探索[J].中華醫學教育探索雜志，2015，（7）：710- 712，713.

[13]吳丹，孫賀，李靜平.基于器官系統的基礎醫學整合課程改革的探索與實踐[J]. 中國繼續醫學教育，2018，10（2）：13-14.

[14]郭雅麗，徐寶宏，朱志超，代偉偉，吳慧博.住院醫師規范化培訓以器官系統為基礎、以疾病為中心的教學探索[J].中國保健營養，2018，28（20）： 83-84.