基于JCI標準下放射治療實施近似錯誤的分析和對策

包瑩穎　金雯　姚國榮

【摘 要】目的：降低放射治療技術近似錯誤發生率，進一步提高放射治療技術質量與安全。方法：根據JCI相關標準制定放射治療技術近似錯誤收集表單，收集統計數據并進一步分析，完善完整放射治療技術相關制度及標準操作流程，持續質量改進。結果：放射治療技術近似錯誤發生率顯著降低。結論：科室根據JCI標準強化放射治療技術管理，放射治療技術的質量與安全改進有成效。

【關鍵詞】JCI標準；放射治療技術；近似錯誤

【中圖分類號】R95 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2019）01-0231-02

醫療質量與安全是醫院生存之本，作為國內較早引入JCI（國際醫療衛生機構認證聯合委員會國際部，Joint Commission International，以下簡稱JCI）標準管理理念的大型綜合性醫療機構，我院在2013年2月通過JCI國際醫療學術中心第四版標準認證，并于2017年7月全國首家高分通過JCI最新版標準（第六版）認證，舉全院之力提升醫院全方位管理能力，為患者提供更安全和高效的醫療服務，保障醫療質量和患者安全。

放射治療作為目前腫瘤治療的三大重要手段之一，因其治療時需使用直線加速器產生的高能X射線，一旦在放射治療流程中任一環節發生差錯，輕則使患者遭受非預期照射，重則使患者遭受不可逆性放射損傷甚至死亡，因此我院根據JCI標準要求將放射治療列為醫院高風險治療之一，并制定了一系列相關的院級和科級層面管理制度和標準操作流程。在放射治療全流程中放射治療的實施起到了關鍵性的作用，其既是對實施放射治療前各流程質量的檢驗，又是放射治療實施的最后一個閉環，該環節主要是由放射治療師進行的一系列操作包括核對患者身份、調入患者計劃、對患者體位固定、核對各項治療參數并實施放射治療，因此加強對本環節的管理和質量控制至關重要，本文對2017年度放射治療實施環節發生的近似錯誤進行數據收集、整理和分析，現呈現如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2017年度1-12月放射治療師在2號機房早班、中班和夜班三個班次發現的近似錯誤類型和例數，調查對象根據事件類型包括患者及家屬、放射治療師、物理師、醫生、護士。

放射治療師發現近似錯誤并按要求及時記錄。回顧性分析近似錯誤發生時段、錯誤人員、錯誤類型、發生原因等。

1.2 近似錯誤研究

近似錯誤是指：可能發生，但因為積極干預最終沒有發生的錯誤.

本研究分三部分：第一部分按照錯誤發生時段，如早班、中班和夜班；第二部分為近似錯誤發生者和發現者情況，如患者和家屬、放射治療師、物理師、醫生、護士；第三部分是錯誤的類型，如患者身份識別、患者放療用具、放療設備和驗證、放療流程和制度以及放射治療環境。

1.3 統計學分析

對放射治療近似錯誤統計情況進行闡述，運用魚骨圖對發生原因進行充分的分析，從而找出放射治療近似錯誤的相關因素。

2 結果

2.1 2017年每季度不同班次實施放射治療近似錯誤發生情況

圖1顯示，2017年全年放射治療實施近似錯誤發生率呈下降趨勢，第一季度426例，第四季度289例，降幅較為明顯。對早班、中班和夜班三個班次近似錯誤發生率進行統計，早班發生率30.3%，中班發生率33.1%，夜班發生率37%，夜班發生率高于早班和中班。

2.2 放射治療實施近似錯誤發生者和發現者人員情況

2.3 放射治療近似錯誤的類型

圖2 放射治療實施近似錯誤類型

圖2顯示，從近似錯誤類型上看，患者身份識別錯誤所占比例最高，50%；其次為固定模具取放錯誤，25%。從放射治療流程來看，前期治療計劃未完善而發現的錯誤占15%，QA驗證錯誤占10%。

2.4 放射治療實施近似錯誤的原因

采用“魚骨圖”對組織管理、人員、設備、材料、環境進行放射治療實施環節發生的近似錯誤進行根因分析，具體見圖3

3 討論

3.1 放射治療近似錯誤上報

本次數據收集放射治療全流程眾多步驟中最后一個治療實施環節所發生近似錯誤共1488例，該環節是最能體現前期流程中疏漏或錯誤的問題，因此對該環節發現的近似錯誤的具體分析可以幫助科室發現系統性問題并持續改進。但是當發現近似錯誤時，有些員工礙于顏面，不想自找麻煩或覺得錯誤已經被及時發現并沒有造成后果便不用上報等想法的存在，很多近似錯誤被隱藏未報，據統計異常事件發生率在20%，因此科室內對員工多次進行JCI相關標準培訓和醫院異常事件上報系統使用操作說明等，逐漸營造科室患者安全文化，幫助員工從思想上建立質量管理與患者安全的意識，鼓勵員工在發生和發現近似錯誤時主動上報并登陸醫院異常事件上報系統記錄詳細過程。

3.2 放射治療實施近似錯誤類型

本次調查表明，患者身份識別錯誤和固定模具取放錯誤在放射治療實施環節中占比最高，分別為50%和25%，這里的患者身份識別錯誤和固定模具取放錯誤指的是患者和家屬在放射治療實施環節發生的錯誤被當值的放療技術人員發現。根據JCI要求我院使用患者姓名和病歷號進行患者身份識別，由于放射治療的特殊性，科室規定在對患者實施放射治療時，必須由兩名放療技術人員共同核對患者并擺位治療，這樣做的目的也是為了將患者身份識別錯誤降到最低，保障患者治療的精準和安全。治療計劃錯誤和QA驗證錯誤分別占比15%和10%，治療計劃錯誤是指當放療技術人員在調取患者治療計劃時發現該計劃因為醫生或物理師在計劃系統中部分工作尚未完成而不能執行，QA驗證錯誤是指會直接影響放射治療的正常實施，通常導致患者需要暫時中止治療，等待治療計劃或QA問題進一步解決，這樣的近似錯誤雖不會對患者的治療效果造成影響，但會降低患者和家屬的體驗感以及滿意度。

3.3 放射治療實施近似錯誤發生原因分析

3.3.1自身因素

自身因素是指醫務人員的態度、知識水平和勝任力等。由于缺乏責任心或疏忽大意，醫生未能及時完成患者治療計劃，物理師在簽發計劃時未再次確認導致治療參考點移床數據筆誤或遺漏，技術員在患者進入機房前未仔細核對患者身份直到給患者擺位時才發現有誤，在操作時調取了錯誤的患者治療計劃等等。

3.3.2 根據以上2017全年各種近似錯誤分析，得到以上“魚骨圖”（圖3）， 希望給各放療中心在放射治療過程中提供相關內容能夠的參考和幫助.