一例慢性阻塞性肺疾病伴急性發作患者的病例分析

賈新梅

【摘 要】 目的：探討慢性阻塞性肺疾病伴急性發作的最佳中西醫結合治療方案。方法：臨床藥師參與一例慢性阻塞性肺疾病伴急性發作患者的治療過程，分析藥物治療方案并進行藥學監護。結果：臨床藥師參與制定個體化藥物治療方案，保障患者藥物治療的安全性及有效性。結論：藥師參與臨床藥物治療實踐，協助醫生中西醫結合制定治療方案，取得滿意的治療效果。

【關鍵詞】

慢性阻塞性肺疾病伴急性發作;臨床藥師;病例分析

慢性阻塞性肺疾病（CPOD），是以氣流受限為特點的可預防和治療的常見呼吸道疾患，具有不完全可逆性，有漸進性的肺功能損害，其急性加重期和合并癥可能危及生命，因此成為呼吸系統中高致殘率和高致死率的常見慢性疾病之一[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）定義為呼吸癥狀急性惡化（典型表現為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和/或痰液呈膿性），導致需要額外的治療[2]。其最常見的發病原因是上呼吸道病毒感染和氣管-支氣管感染，氣道內細菌負荷增加或出現新菌株。中西醫結合治療COPD可以實現中西醫優勢互補，提高臨床療效。本文作者擬通過1例慢性阻塞性肺疾病伴急性發作患者，探討這類疾病的中醫辨證論治合并西醫抗菌藥物治療的方法。

1 病例簡介

患者女，72歲，60kg，身高155cm，2018年5月29日以持續胸悶、氣短伴間斷咳嗽、咳痰40余年，反復并加重1月入院。患者于40余年前無明顯誘因出現間斷咳嗽、咳痰伴胸悶、氣短，癥狀以早上6點左右為著，痰白質黏量少不易咯出，自服藥物治療后上癥部分緩解。后上癥時有反復，且呈逐年加重之勢，曾先后于多家醫院住院治療，均診斷“慢性阻塞性肺疾病急性加重、支氣管哮喘”，予解痙平喘等對癥治療后上癥均可部分緩解。近一月患者上癥反復并加重，就診當地社區醫院，效果欠佳。為求進一步診治遂來本院。入院癥見：神清，精神欠佳，自訴持續胸悶、氣短伴間斷咳嗽、咳痰，痰白質黏量少不易咯出，伴周身汗出、困重、腰膝及雙下肢酸困不適、手腳心煩熱，夜間為甚，唇甲色淡，胖大舌，質淡，苔白膩，脈沉細。既往病史：1993年行膽囊息肉切除術;慢性萎縮性胃炎病史10年余;高血壓病史1年余（血壓最高160/90mmHg）;腔隙性腦梗死半年余。無食物、藥物過敏史。既往用藥史：1年前間斷服用纈沙坦、馬來酸氨氯地平片、富馬酸比索洛爾片（具體用量不詳）;1年前規律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑;3年前間斷服用奧美拉唑腸溶膠囊。體格檢查：T36.5℃，P84次/分，R22次/分，BP96/73mmHg，血氧飽和度92%（脫氧），隨機血糖6.8mmol/L。頸靜脈輕度充盈。胸廓對稱無畸形，呼吸勻齊，呼吸運動對稱，語顫正常，聽診雙上肺呼吸音粗，雙肺聞及散在濕性啰音及喘鳴音。心界不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。輔助檢查：白細胞計數6.77×109/L，中性粒細胞比例75.70%，淋巴細胞比例17.90%，嗜酸性粒細胞比例0.40%，嗜酸性粒細胞計數0.03×109/L。C-反應蛋白10.83mg/L，血尿酸342μmol/L，總膽固醇5.70mmol/L，同型半胱氨酸21μmol/L。肺癌相關兩項+心肌三項：細胞角蛋白19片段1.78ng/ml，神經元烯醇化酶9.016ng/ml，肌紅蛋白26.2ng/ml，肌鈣蛋白0.01ng/ml，B型鈉尿肽前體214.18pg/mL。血沉11。動脈血氣分析：PH7.38，PCO2 35.4mmHg，PO2 66mmHg，HCO3 21.3mmol/L，Lac 0.9mmol/L。胸部X片（正位）：老年肺改變。肺通氣功能檢查：肺通氣功能呈中重度阻塞性障礙。支氣管舒張試驗：陰性（-）;吸入沙丁胺醇氣霧劑后FEV1改善5.4%，且FEV1絕對值<200mL。心電圖：竇性心率;電軸正常;正常心電圖;ST段改變。入院診斷：中醫：肺脹病，痰瘀互結證;西醫：慢性阻塞性肺疾病伴急性發作;支氣管哮喘急性發作期 重度;高血壓2級（極高危） 腦梗死（右側基底節區腔隙性）;慢性萎縮性胃炎;膽囊切除術后;骨質疏松;頸椎病;腰椎間盤突出癥;頸總動脈斑塊形成;主動脈硬化。

2 治療過程

5月29日入院后予以吸入用布地奈德混懸液1mg+硫酸特布他林霧化液5mg霧化吸入，一日3次;按需使用硫酸沙丁胺醇氣霧劑和布地奈德福莫特羅粉吸入劑;鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5g ivgtt qd經驗抗感染治療，氨茶堿氯化鈉注射液0.25g ivgtt qd緩解支氣管痙攣，但患者輸入氨茶堿注射液5min后出現手抖、心慌癥狀，考慮氨茶堿不良反應，立即停藥，15min后癥狀緩解，此后未再使用該藥;口服腎氣丸加瓜蔞薤白桂枝湯為基礎方的湯劑：黨參10g、麩炒白術10g、茯苓20g、炙甘草5g、熟地黃40g、當歸20g、酒白芍20g、陳皮10g、黃芪50g、肉桂5g、醋五味子10g、制遠志10g、大棗5g、桂枝5g、制巴戟天20g 酒萸肉20g、牡丹皮15g、澤瀉15g、麩炒山藥20g、醋香附10g、高良姜10g、醋鱉甲10g、秦艽10g、桔梗10g、炒苦杏仁10g、炒紫蘇子10g、瓜蔞10g、薤白10g、枸杞子15g、菟絲子15g、鹽補骨脂15g、炙淫羊藿15g ，水煎分早晚兩次口服，每日一劑，以溫陽利水、益氣健脾、通陽散結。

6月1日患者咳嗽、咳痰、胸悶好轉，腰腿酸困，手腳心煩熱改善不明顯，唇甲色淡，舌淡，苔白膩，脈沉細。呼吸道標本微生物檢驗（痰液）未見異常。藥師建議停鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液;調整中藥湯劑，去鱉甲、秦艽，換用黃柏、知母，其余藥味不變，水煎服，每日一劑，以滋陰降火、滋補肝腎，醫生采納。

6月4日患者咳嗽、咳痰、胸悶、腰腿酸困較前改善，手腳心煩熱較前好轉，只有間斷性頭暈，自覺陣發性發熱，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈細弱。調整中藥湯劑予以引火湯合八珍湯加減：熟地黃60g、天冬20g、麥冬20g、制巴戟天20g、醋五味子6g、肉桂5g、茯苓30g、烏梅15g、砂仁10g、黨參10g、麩炒白術15g、炙甘草5g、當歸20g、酒白芍20g、陳皮10g、黃芪50g、制遠志10g、大棗10g、枸杞子20g、菟絲子20g、炙淫羊藿20g、鹽補骨脂20g、燙狗脊10g 鹽杜仲10g、續斷10g、龍骨10g、牡蠣10g、牛膝10g，水煎分早晚兩次口服，每日一劑，以滋補肝腎、益氣補血、化痰。

6月6日患者咳嗽、咳喘已緩解，晨起偶有咳喘，潮熱及腰腿酸困較前明顯改善，舌淡，苔白，脈細弱。白細胞計數5.89×109/L，中性粒細胞比例66.4%，淋巴細胞比例26.70%，嗜酸性粒細胞比例1.90%。C-反應蛋白7.45mg/L，血尿酸316.5umol/L，總膽固醇5.63mmol/L，同型半胱氨酸20umol/L。停霧化吸入藥組，辦理出院。患者用藥期間除氨茶堿外其余藥物均未發生不良反應。

3 分析與討論

3.1 中藥湯劑方案評價及療效監護肺脹[3]是因喘咳日久，肺脾腎心俱虛，氣道滯塞，肺氣脹滿，出現以胸部膨滿，咳逆上氣，動則尤甚，痰涎壅盛，甚則面色晦黯，唇甲紫紺，面目四肢浮腫，病程纏綿，經久不愈為特征的疾病。為本虛標實，虛實錯雜的病證，扶正祛邪為其治療原則。在急性發作期，以標實為多，故以祛邪為主，根據水飲、痰濁、氣滯、血瘀不同，分別選用逐飲利水，宣肺化痰，利氣降逆，調氣行血等法。在緩解期，一般以正虛為多，故以扶正為主，根據氣血陰陽的偏衰、臟腑虛損的差異，或以補養心肺，益腎健脾，或氣陰兼調，或陰陽兩顧。

該患者年老，正氣不足，氣血陰陽虧虛，脾失健運，痰濁內生，上儲于肺，肺氣宣肅失常，壅滯不暢，肺氣脹滿，不能斂降，而成肺脹。肺氣上逆則咳嗽、咯痰;肺氣本虛，復加痰瘀互結，氣因痰阻，氣機不暢，故見氣短、氣憋、喘息不能平臥，舌質暗淡，苔白膩，脈沉細等痰瘀互結之征象。中藥湯劑以溫陽利水，益氣健脾，通陽散結為法，方中熟地黃、當歸滋補腎水、補血;白芍養血益陰;酒萸肉、山藥滋肝補脾，斂陰澀精;肉桂溫陽暖腎，以鼓舞腎氣;黃芪、黨參、白術益氣;茯苓健脾滲濕;澤瀉宣瀉腎濁;桂枝化氣行水;牡丹皮清瀉痰濁;秦艽退虛熱清濕熱;瓜蔞、薤白行氣寬胸，祛痰散結;枸杞子、菟絲子、補骨脂、淫羊藿、巴戟天補益肝腎;鱉甲滋陰清熱;香附疏肝理氣;五味子斂肺滋腎;遠志、陳皮、桔梗、苦杏仁、蘇子祛痰止咳;高良姜溫中;甘草、大棗調和諸藥。諸藥相合，共奏溫腎陽，利水濕，退虛熱，化痰止咳之效。患者服用三劑后手腳心煩熱改善不明顯，故調整中藥湯劑去鱉甲，秦艽，改用黃柏知母滋陰降火、滋補肝腎。患者又服三劑后，腰腿酸困、手腳心煩熱較前改善，僅偶有發熱。現患者表證已解，蓋因年老且久病失治，導致肝腎虧虛，氣血不足，故予以引火湯加八珍湯加減，方中重用熟地滋陰降火、補腎中元氣為君藥;制巴戟天溫補腎陽，為臣藥;佐以天冬、麥冬、五味子重滋肺金，金水相資以補腎水;牛膝引火下行，補肝腎強筋骨;肉桂補火助陽;烏梅斂肺止咳;砂仁化濕行氣;黨參協熟地益氣養血;白術、茯苓健脾滲濕，協黨參益氣健脾;當歸、白芍養血和營，助熟地補益陰血;陳皮燥濕化痰;遠志祛痰開竅;黃芪補氣健脾;枸杞子、菟絲子、補骨脂、淫羊藿、狗脊、杜仲、續斷補益肝腎;龍骨、牡蠣降上逆之火;甘草、大棗調和諸藥。諸藥配伍共奏滋補肝腎、益氣養血、化痰之功。患者服用三劑后咳嗽、咳喘緩解，僅晨起偶有咳喘，潮熱及腰腿酸困較前明顯改善。

結合患者臨床癥狀、舌象、脈相變化，通過中醫辨證論治予以相應的中藥湯劑對癥治療，療效顯著，患者服用依從性好，服藥期間未發生不良反應。

3.2 抗菌藥物的應用

雖然AECOPD加重患者感染的病原體可能是細菌或病毒，但急性加重期抗生素的使用仍存在爭議[4-6]。《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識》[7]（2017年更新版）中指出應用抗菌藥物治療的指征：1）同時出現呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿;2）僅出現以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀;3）嚴重的急性加重，需要有創或無創機械通氣。

AECOPD與細菌感染，40%～60%的AECOPD患者從痰液中可分離出細菌，最常見的病原體是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次為銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等。但國內一項大型多中心研究顯示[8]，884例AECOPD患者中331例從痰液培養獲得細菌菌株（37.4%）。其中78.8%為革蘭陰性菌，最常見的是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，其次為流感嗜血桿菌;15%為革蘭陽性球菌，包括肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。

臨床上應用抗菌藥物的類型應根據當地細菌耐藥情況選擇。對于反復發生急性加重的患者、嚴重氣流受限和/或需要機械通氣的患者，應作痰液培養，因此時可能存在革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染，并出現抗菌藥物耐藥。抗菌藥物的推薦治療療程為5～7d[4]，特殊情況可適當延長。

初始抗菌治療的建議：AECOPD患者通常可分為無銅綠假單胞菌感染危險因素和有銅綠假單胞菌感染危險因素兩種。如出現以下數項中的一項，應考慮可能銅綠假單胞菌感染：1）近期住院史。2）經常（>4次/年）或近期（近3個月內）抗菌藥物應用史。3）病情嚴重（FEV1>30%）。4）應用口服糖皮質激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）[9-10]。如患者無銅綠假單胞菌危險因素則可依據急性加重的嚴重程度、當地耐藥狀況、費用及潛在的依從性，推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。對于有銅綠假單胞菌危險因素的患者，如能口服，可選用環丙沙星或左氧氟沙星;需靜脈用藥時，可選擇環丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內酰胺類，同時可加用氨基糖苷類藥物。應根據患者病情嚴重程度和臨床癥狀是否穩定選擇使用口服或靜脈用藥。住院3d以上，如病情穩定可將靜脈途徑改為口服[9-10]。

該患者咳嗽、咳痰伴喘憋加重，而痰為白色粘痰而非膿痰不符合抗菌藥物應用指征，且該患者入院白細胞6.77×109/L，中性粒細胞比例75.70%，C-反應蛋白10.83mg/L，中性粒細胞比例和C-反應蛋白僅輕微升高，細菌感染證據不足，建議查降鈣素原以明確是否有細菌感染。患者初始治療方案經驗性選用鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液，抗菌藥物品種選用合理。經驗性用藥48～72h后根據病情變化結合相關檢查進行評價，如確無指證應停用;注意觀察患者咳痰顏色、數量及喘憋變化情況，如療效不佳，可換藥或在獲得藥敏陽性結果后再調整用藥。6月1日患者呼吸道標本微生物檢驗（痰液）未見異常，故藥師建議停用抗菌藥物。

4 小結

AECOPD的科學認識和規范治療是臨床上的一項重大而艱巨的任務。對于這類患者，首先要完善相關檢查，及早確診，根據病情綜合考慮選擇一個合理的治療方案，使患者得到最大收益。

參考文獻

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