兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者剖宮產術中不同止血術式的選擇及預后比較

李竹冰，陳麗娟，施嫻，劉琴

臨床上具有明確剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮瘢痕處稱之為兇險性前置胎盤。兇險性前置胎盤多合并胎盤植入，胎兒娩出后需徒手剝離胎盤，該過程中易造成嚴重的出血癥狀，導致子宮切除等[1]。術中有效止血是保障兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者生命安全的主要目標，而隨著介入技術的不斷發展，經導管動脈栓塞術逐漸應用于產科止血，目前，應用于產科止血的術式主要包括髂內動脈栓塞術(internal iliac artery embolization，IIAE)與子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization，UAE)[2-3]。筆者為研究不同術式在兇險性前置胎盤合并胎盤植入者中的應用效果，開展了臨床研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月—2017年12月四川省簡陽市人民醫院產科收治的97例兇險性前置胎盤伴胎盤植入者納為研究對象，根據患者手術方式將其分為A、B、C 3組，其中行髂內動脈栓塞術患者47例為A組，年齡26～33(29.47±3.21)歲；孕周32～38(35.45±2.21)周；孕次1～4(2.14±0.25)次；剖宮產次數1～3(1.16±0.35)次。行子宮動脈栓塞術患者30例為B組，年齡25～34(30.14±3.54)歲；孕周32～39(36.04±2.13)周；孕次1～4(2.07±0.32)次；剖宮產次數1～3(1.19±0.41)次。行傳統手術患者20例為C組，年齡25～35(31.04±3.48)歲；孕周32～38(35.41±1.74)周；孕次1～3(2.14±0.45)次；剖宮產次數1～3(1.27±0.43)次。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，入選孕婦及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 診斷標準：兇險性前置胎盤診斷標準參考《婦產科學》[4]中相關診斷標準，患者既往存在剖宮產史，妊娠28周后經陰道超聲或MR檢查提示胎盤附著于子宮下段，覆蓋自宮頸內口；胎盤附著于原子宮瘢痕處，并經手術證實。胎盤植入診斷標準參考中華醫學會婦產科分學會產科組2013年制定的相關標準[5]，超聲檢查提示胎盤內存在多個不規則無回聲區，伴豐富血流信號或膀胱壁連續性中斷，子宮肌層變薄，胎盤增厚，MR檢查提示胎盤侵犯肌層及宮旁。剖宮產術中可見子宮壁與胎盤之間無間隙。納入標準： 患者存在明確的剖宮產史；術前超聲及MR提示胎盤主體位于子宮前壁，附著在原子宮瘢痕處，并伴胎盤粘連或植入；均為單胎妊娠；妊娠周期>32周；術后證實有胎盤前置。排除標準：排除妊娠<32周者；其他子宮手術史者；產后出血史者；有血液病史者。

1.3 手術方法

1.3.1 髂內動脈栓塞術(IIAE)：采用持續硬膜外麻醉，對雙側腹股溝進行消毒，輔巾后采用Seldinger技術分別穿刺雙側股動脈并置入5 F血管鞘，經血管鞘植入5 F-Cobra與0.035吋引導球囊導入雙側髂內動脈，球囊導管植入雙側髂內動脈子宮動脈開口，手推注少量造影劑(碘海醇 350 mgI/ml)暫時充盈髂內動脈球囊。行剖宮產手術，徒手取出胎兒后立即給予血漿引流管結扎子宮下段臨時阻斷血供，此時介入科醫師立即使用明膠海綿顆粒栓塞髂內動脈前干，栓塞后將導管退回雙側髂內動脈主干內，行數字減影血管造影(DSA)證實雙側子宮動脈無顯影，無造影劑外溢后，關閉三通管，徒手剝離胎盤，松解血漿引流管，使用紗布清理宮腔，待宮腔內無出血后逐層縫合子宮及切口，再次行髂內動脈造影，確認雙側子宮動脈栓塞良好后，退出雙側導管與血管鞘。雙下肢嚴格制動8 h，要求患者臥床24 h。

1.3.2 子宮動脈栓塞術(UAE)：采用持續硬膜外麻醉，雙側腹股溝消毒、輔巾，采用Seldinger技術分別穿刺雙側股動脈并置入5 F血管鞘，使用Philip ALLURA XPER FD20平板血管機低輻射劑量模式，采用間斷透視監視的方法，分別沿雙側股動脈預先置入血管鞘送入5F單彎曲導管至雙側子宮動脈起始部，注入少量造影劑，明確導管位置正確后以肝素水封管關閉三通管，行剖宮產手術，徒手取出胎兒后，松解血漿引流管，使用紗布清理宮腔，宮腔內無出血后逐層縫合切口，再次行雙側髂內動脈造影，確認雙側子宮動脈栓塞良好后，退出雙側導管與血管鞘。雙下肢嚴格制動8 h，要求患者臥床24 h。

1.3.3 傳統手術：行剖宮產手術，胎兒娩出后，根據胎盤植入嚴重程度與出血情況，采用宮腔填充紗布法壓迫止血，預防產后出血，必要時切除子宮。

1.4 觀察指標 (1)術中失血量、輸入紅細胞量及血漿量：其中術中出血量采用溶容積法與稱重法測量，1 ml血液=1.05 g，加上負壓吸引瓶內的血液量與陰道清理出的血液量。(2)子宮切除、彌漫性血管內凝血(diffuse intravascular coagulation，DIC)和失血性休克情況：其中DIC診斷依據國際血栓與止血委員會顯性DIC診斷標準[6]。(3)新生兒Apgar評分。(4)手術時間、術后住院時間。

2 結 果

2.1 3組術中失血量、輸入紅細胞量及血漿量比較 3組術中失血量、輸入紅細胞量及輸入血漿量比較差異均有統計學意義(P<0.01)，且C組術中失血量、輸入紅細胞量及輸入血漿量均顯著高于A、B 2組，A組上述指標水平顯著高于B組(P<0.05)，見表1。

表1 3組患者術中失血量、輸入紅細胞量及血漿量比較

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

2.2 3組子宮切除、DIC和失血性休克發生情況比較 A、B 2組患者均無子宮切除病例，亦無DIC和失血性休克發生；C組行子宮切除6例(30.00%)，發生DIC 4例(20.00%)，失血性休克2例(10.00)，C組患者子宮切除數、DIC和失血性休克發生率顯著高于A、B 2組(P<0.05)。

2.3 3組手術時間及術后住院時間比較 3組患者手術時間及術后住院時間比較差異有統計學意義(P<0.01)，A組、B組患者手術時間、術后住院時間均顯著短于C組(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者手術時間及術后住院時間比較

注：與A組比較，aP<0.05，與B組比較，bP<0.05

2.4 3組新生兒Apgar評分比較 3組新生兒1 min及5 min Apgar評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組新生兒Apgar評分比較分)

3 討 論

兇險性前置胎盤是胎盤植入的危險因素，臨床數據提示，大部分兇險性前置胎盤患者同時合并胎盤植入，兇險性前置胎盤合并胎盤植入者在分娩中可出現難以控制的大出血、繼發性休克、DIC等嚴重并發癥，增加產婦圍生期病死率[7]。控制剖宮產術中出血量是保障兇險性前置胎盤合并胎盤植入產婦生命安全的主要手段。本研究發現， UAE、IIAE與傳統剖宮產術相比，均能有效減少兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者術中出血量，降低子宮切除、DIC及失血性休克發生率。

胎盤植入程度常常難以提前預知，兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者主要以剖宮產結束妊娠，術中需徒手剝離胎盤，并對剝離面進行止血，但若胎盤植入程度深，或出現異常植入，處理不當極易導致術中及術后大出血[8]。以往臨床對兇險性前置胎盤合并胎盤植入者直接進行子宮切除，以避免術中術后大出血，導致產婦死亡，但直接切除子宮將使得產婦徹底喪失生育能力，對其帶來嚴重的身心傷害。隨著介入治療在臨床上的推廣，經導管動脈栓塞術(transcatheter arterial embolization，TAE)最開始應用于惡性腫瘤難治性大出血[9-10]，隨后逐漸被應用于婦產科手術。

目前，應用于產科出血的血管栓塞術主要為IIAE及UAE，其通過Seldinger技術在一側股動脈穿刺，分別選擇進入雙側髂內動脈或子宮動脈，造影證實后栓塞雙側動脈，進而有效阻斷子宮血流實現止血目的，IIAE與UAE分別選擇性栓塞出血動脈，從出血動脈末梢水平栓塞至出血動脈整個血管腔，阻斷子宮末梢以上血管的血流，栓塞后子宮內動脈血流緩慢，動脈壓下降明顯，可導致局部血栓形成，此外，動脈栓塞后子宮易出現缺氧狀態，加強子宮肌纖維收縮，進一步控制出血[11-12]。本研究A組、B組兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者分別選擇IIAE與UAE，其術中均未出現子宮切除、DIC、失血性休克等嚴重并發癥，術中出血量及輸血量也明顯低于傳統手術組，提示2種術式止血效果可靠。

IIAE能有效減少兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者術中及術后出血風險，提高患者分娩安全性，但本研究發現，IIAE患者術后并發癥多，易出現疼痛、感染等癥狀，且髂內動脈分支多，當髂內動脈栓塞未達到子宮動脈小血管水平，側支循環開放后，可能再次出現出血風險[13-15]。

綜上所述，IIAE與UAE均能有效控制兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者剖宮產術中出血量，降低產后大出血、DIC及失血性休克發生率，而較IIAE相比，UAE治療安全性更高，能有效減少術后并發癥。

利益沖突：無