中國掌跖角皮癥患者問卷調查分析

洪佳琦 唐利利 洪小潔 朱婷婷 袁 濤 梁 波 高 敏 張學軍

掌跖角皮癥(palmoplantar keratoderma，PPK)，又稱掌跖角化病(keratosis palmaris et plantaris)，是一組以彌漫性或局限性掌跖部位皮膚增厚、角化過度為特征的慢性皮膚病[1]。掌跖角皮癥皮損的主要形成機制是表皮細胞增生，促使角化加速，但角質脫落的速度與之不相適應而致角質增生；也可由于角質脫落異常，正常產生的角質不能及時脫落而造成相對的角質層增厚。表皮的過度增殖和角質層的增生可通過多種途徑引起，其分子發病機制[2]可能包括角蛋白中間絲、橋粒、間隙連接、水通道、表皮生長因子受體(EGFR)信號傳導通路等功能異常。本病病因尚未完全闡明，可由遺傳性或繼發性因素導致，以遺傳性因素居多。掌跖角皮癥根據皮損及致病基因的不同，可分為彌漫性、點狀、條紋狀和局限性(圖1～4)；其中，彌漫性掌跖角皮癥與KRT9及KRT1等基因的突變有關[3]，點狀掌跖角皮癥與AAGAB、COL14A1等基因突變有關[4]，局限性掌跖角皮癥與KRT16、TRPV3等基因突變有關，條紋狀掌跖角皮癥與DGS1、DSP及KRT1等基因突變有關[5]。

掌跖角皮癥臨床表現多樣，其角化皮損可單獨存在，也可為其他皮膚病如銀屑病、毛發紅糠疹[1]、先天性厚甲[6]等疾病的表現之一。本病多伴有掌跖多汗[7]、甲營養不良、手足癬[8]或甲板增厚渾濁，也可出現外胚層發育不良相關綜合征[9]的表現。掌跖角皮癥在臨床上需與角化過度型手足癬、慢性濕疹、病毒疣、疣狀痣等相鑒別。角化過度型手足癬[10]由真菌感染所致，臨床可表現為皮紋加深、干燥、脫屑，真菌鏡檢及培養陽性，常伴有甲增厚、脫落。慢性濕疹是一種變態反應性皮膚病，表現為局部皮膚粗糙肥厚并伴不同程度苔蘚樣變，疾病呈陣發性，自覺瘙癢劇烈，血常規可有嗜酸粒細胞計數及IgE增高[11]。病毒疣是由人類乳頭瘤病毒引起的常見皮膚病變，皮損多為質硬丘疹，頂端可呈乳頭或菜花樣增生，電鏡下可見核內病毒顆粒[12]。條紋狀掌跖角皮癥需與疣狀痣相鑒別，兩者皮損均呈帶狀分布，組織病理表現相似，但疣狀痣病理常有明顯乳頭瘤樣增生[13]。

圖1彌漫性ppk圖2點狀ppk圖3條紋狀ppk圖4局限性ppk

1 材料和方法

1.1 材料 2019年1～2月，對全國掌跖角皮癥患者進行網絡問卷調查研究。

1.2 方法 設計問卷調查表，參考“安徽醫科大學皮膚病研究所銀屑病流行病學調查表”并修改后進行發布。調查表內容包括性別、年齡、籍貫、聯系方式、是否明確診斷掌跖角皮癥、確診方式、病程時間、初發部位、疾病類型、自覺癥狀、伴發疾病、加重或緩解的因素、病情嚴重程度是否與季節有關、傾向的治療方式、家族中是否有其他掌跖角皮癥患者、是否接受長期治療、是否因該疾病影響心理、對掌跖角皮癥的了解程度、最希望改善的癥狀、對掌跖角皮癥的看法，共20個問題。在問卷說明中對被調查者進行指導說明(如本次調查的目的、意義、注意事項)。納入標準：明確診斷掌跖角皮癥，具有基本閱讀和書寫能力，<14歲患者可由家屬填寫。

1.3 統計學方法 不同地區間疾病分型、伴發疾病及受季節影響的差異采用SPSS 24.0統計軟件，運用行乘列表(R×C)的χ2檢驗進行數據處理分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究總共發放問卷361份，最終回收問卷361份，回收率為100%，有效問卷346份，有效回收率為95.80%。受試者男130例，女216例，男女之比0.62∶1；年齡0.3～58歲，平均(24.39±12.84)歲。有家族史者154例，無家族史者192例，有家族史的患者占44.51%。

2.2 發病部位 數據顯示，掌跖角皮癥除了可發生在典型的掌部、足跖部以外，其他受力部位如膝部、踝部、肘部等也可發生(表1)。

2.3 臨床分型 在本次調查中，彌漫性患者占多數，比例為43.35%(表2)。

2.4 伴發疾病 調查結果顯示，掌跖角皮癥以伴發多汗癥、手足癬和甲營養不良為多(表3)。

表1 疾病初發部位

表2 疾病分型情況

表3 伴發疾病情況

2.5 疾病治療 與有創的手術治療相比，患者更傾向于選擇外涂藥物、口服藥物或光電治療的方式來改善皮損癥狀(表4)。

表4 患者傾向的治療方式調查結果

2.6 疾病嚴重程度與季節的關聯 數據顯示，掌跖角皮癥患者自覺癥狀以干燥為主(82.95%)，且有74.57%的患者病情嚴重程度與季節改變有關(表5)。

表5 季節加重病情調查結果

2.7 患者生活質量影響統計結果 在本次調查中，84.68%的患者表現出不同程度的心理負擔(表6)，如社交障礙、心理障礙，絕大多數患者對掌跖角皮癥的遺傳性表示擔憂。相較于PPK引起的瘙癢、皸裂、疼痛等癥狀，89.31%的患者更在乎對外觀的影響。

表6 疾病影響心理調查結果

2.8 不同地區之間的疾病差異 中國掌跖角皮癥患者主要集中在華東地區，各地區之間疾病分型及伴發疾病差異均無統計學意義，不同地區之間掌跖角皮癥患者病情嚴重程度受季節影響，差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 各地區季節影響疾病情況

3 討論

遺傳性PPK的臨床表現多樣，其臨床譜可以從孤立的PPK到相關的聽力損害、眼病、牙齒異常、精神發育遲滯、心臟并發癥或惡性腫瘤等復雜情況。掌跖角皮癥部分受影響的蛋白僅表達于手掌和腳掌的表皮(如角蛋白9或角蛋白6c)，因此皮損主要發生于掌跖部，但也可發生在易受外傷部位如肘膝部[14]。目前根據發病年齡、家族史以及臨床表現等特點，一般可明確診斷遺傳性掌跖角皮癥，但仍沒有一種公認的分型方式[15]。臨床上應與獲得性掌跖角皮癥及癥狀性掌跖角皮癥相鑒別。皮膚CT或皮膚鏡[16]也可在一定程度上對掌跖角皮癥的嚴重程度進行評估。

彌漫性掌跖角皮癥是最常見的一種類型[17]，為顯性遺傳模式，常對稱發病，皮損邊界清楚，局部一般無炎癥，但因常伴有多汗癥而引起浸漬的外觀，甚至引起細菌和真菌感染。部分患者可伴有指節墊、指趾屈曲畸形等[18]。根據其病理特點可進一步分為彌漫性表皮松解性掌跖角化癥(EPPK)和彌漫性非表皮松解性掌跖角化癥(NEPPK)兩種亞型。EPPK與NEPPK臨床特征基本相同，但EPPK的組織病理學檢查可見在表皮基底的棘層和顆粒層的角質形成細胞核周邊形成特征性的空泡變性。EPPK與NEPPK分別易伴發乳腺癌及心臟病，因此通過組織病理或基因診斷明確分型從而進行伴發疾病風險預測對疾病的預后評估是非常有必要的[19]。基因診斷[20]對于沒有表現出掌跖角皮癥典型臨床癥狀的年輕患者而言，也是一種有效的診斷工具。

PPK的診斷基于遺傳模式、發病年齡、皮損形態、分布及實驗室檢查等[21]，但由于PPK的遺傳異質性，相似的臨床表現可能來自不同基因的突變。因此掌跖角皮癥需要進行基因突變分析以確定臨床類型[2]，這或許是本次調查中47.11%的患者不清楚自己疾病臨床分型的原因。

掌跖角皮癥無法根治，治療原則為減少角質層增厚、潤滑皮膚、預防皸裂、減少壓力和摩擦，盡量避免創傷，少使用肥皂。目前的治療方案包括局部角質剝脫劑、磨削、CO2激光消融治療和系統性維A酸類藥物治療等[22]。對于明確的化學劑、藥物或代謝紊亂所造成的PPK則應根據病因治療和預防，并且避免進一步的接觸[23]。有多項研究[24-26]表明掌跖角皮癥皮損嚴重程度受到季節影響，這與本次調查結果相符，在本次調查中有74.57%的患者皮損嚴重程度與季節變化相關。各地區之間，掌跖角皮癥患者病情嚴重程度受季節影響差異有統計學意義，這或許是因為各地區地理位置不同，氣候有所差異。數據顯示，高達84.68%的患者出現不同程度的心理負擔，干燥、疼痛、出血等任何一種癥狀都會嚴重影響患者生活質量[27]。掌跖角皮癥累及手掌及足跖，嚴重時可限制正常活動，甚至引起手掌攣縮、因缺血而導致手指截肢，產生強烈的疼痛[28]，這大大地降低了個人進行日常活動的能力。由于手掌部位易暴露，這種角化皮損甚至伴隨的臭味常使患者感到煩惱，目前掌跖角皮癥的各種治療方法均無法取得滿意效果，患者攜帶病癥伴其終生，必要時可進行遺傳咨詢，通過產前診斷技術確定胎兒是否攜帶致病突變。

雖然PPK不會危及生命，但它會通過降低肢端功能、引起不適和疼痛而嚴重損害患者的身心健康，因此在治療上也需加強患者的心理疏導，改善患者生活質量。本研究初步了解了中國掌跖角皮癥患者的需求，對目前中國掌跖角皮癥患者的臨床特征、伴發疾病等進行總結分析，在一定程度上為掌跖角皮癥的診斷治療提供了理論基礎。