探討產科新生兒鎖骨骨折的高危因素及防治策略

鄧惠玲 巫小梅 周丹 梁文青 周文 朱丹格 趙鳳喬

528400中山市博愛醫院1，廣東中山

528415中山市陳星海醫院2，廣東中山

新生兒鎖骨骨折是分娩過程中最常見的產傷性骨折[1]，陰道助產和肩難產是鎖骨骨折的主要危險因素，雖大部分癥狀較輕，治療相對簡單，預后良好，但由于新生兒無法進行語言交流，加之體征不明顯，容易被漏診，也給新生兒父母帶來一定心理負擔，甚至引發醫療糾紛。2016年3月-2019年3月收治新生兒鎖骨骨折患者30例，對臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

資料與方法

2016年3月-2019年3月收治經陰道分娩新生兒鎖骨骨折患兒30例，男17例，女13例；體重2.25～4.43 kg，平均3.5 kg，均為足月順產，剖宮產不在研究范圍內。其中有高危因素21例(70%)，如體重過高、肩難產、急產等；合并臂叢神經損傷3例(10%)，但也有發生在無高危因素的正常陰道助產9例(30%)。

結 果

新生兒產傷性鎖骨骨折高危因素及部位統計，見表1。

各骨折部位臨床表現：鎖骨骨折發生在兩側的機會相似，多為單側性，多發生在鎖骨中央(見圖1、2、3)，其次是中外1/3 處(見圖4、5、6)，可為橫斷性骨折也可為青枝骨折，癥狀不明顯者如不認真檢查或無X線協助診斷常被忽略。表現為患兒上臂活動減少或被動活動時哭鬧，鎖骨骨折局部腫脹、壓痛、擁抱反射消失。30例鎖骨骨折中有25例為助產人員操作中感覺異常或出生后24 h內查體診斷，其余5例均為新生兒因病理性原因轉兒科行X線合并診斷發現，30例全部為X線檢查確診，X線檢查青枝骨折28例，錯位2例。

治療及預后：鎖骨骨折是新生兒產傷中預后最好的，無須特殊治療，護理上需要安慰患者父母使其放心并輕柔操作，對于無移位骨折通常采取非手術方法，包括冰敷、肩頸吊帶支撐，可給予鎮痛藥來減輕疼痛，可給予患兒患側手臂穿一件長袖衣服，使其肘關節屈曲90°并固定于胸部。1周后形成骨痂，2周后可愈合。30例鎖骨骨折新生兒由于診斷治療及時，所有患兒出生14～21 d X線復查見大量骨痂生長(見圖6)，均康復，無一例出現并發癥。對患肢活動應盡量限制，避免也不要過度前屈、外展及后伸，家長確保在3周內避免牽動患側上肢，在抱患兒時不要從患側腋下用力。住院期間加強宣教，準確告知恢復期注意事項，同時給予心理護理，消除家屬的恐懼及顧慮，取得其理解配合。見圖1～6。

表1 新生兒產傷性鎖骨骨折高危因素及部位統計(n)

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

討 論

新生兒鎖骨骨折在產科接產中是較常見的新生兒產傷一種，其發生率與助產技術、母體(骨盆因素、產力)、胎兒因素(體重)極為密切。本文主要探討具有高危因素的分娩如何預防及減少鎖骨骨折的發生。

新生兒鎖骨骨折的高危因素：①胎兒因素：新生兒鎖骨骨折發生部位與其解剖生理特點有關[2]，中外1/3 交界部相對較細，且新生兒骨質含礦物質少、強度低，易發生骨折。此外，高出生體重胎兒體重＞4 000 g、身高超過52 cm 的更為明顯，易發生肩難產；扁平型、狹窄骨盆頭盆不稱所致肩難產是引起鎖骨骨折損傷的重要因素。②產婦因素：陰道分娩困難，陰道助產和肩難產；扁平型、狹窄骨盆頭盆不稱所致肩難產是引起鎖骨骨折損傷的重要因素。母親初次生育年齡大，接產時未完全按照分娩機轉娩出，胎頭娩出后急于娩胎肩，使胎兒肩部擠向骨盆的恥骨聯合處而發生骨折，如表1所示。③醫源性因素：接產過程中，胎頭娩出后急于娩肩，沒有等待有效宮縮，過度牽引胎兒頸部，前肩未充分娩出就過早抬后肩，受力過度造成骨折；急產，胎兒娩出骨盆出口時兩肩劇烈向內壓造成骨折。此外，少數病例也可發生在自然分娩或剖宮產中。

新生兒鎖骨骨折的防治對策：①產前：宣教方面，做好適齡青年優生優育的健康宣教，鼓勵適育年齡生育，避免高齡初產。產前做好充分孕期體重管理，避免母體體重增幅過大。尤其是經產婦，避免妊娠前體重或妊娠期體重大于首次肩難產妊娠。技術方面，由于新生兒鎖骨骨折與助產手法不當密切相關，所以加強助產士專業技能培訓、不斷提高接生技術可有效預防新生兒鎖骨骨折的發生[3]。針對前述高危因素，正確評估產道，特別是骶尾骨因素、胎兒大小等，調節有效的宮縮。嚴格掌握縮宮素使用的指征及應用的方法，避免宮縮過強、產程過快，重視對難產的處理。②產時：針對上述醫源性因素，應做到及時識別陰道難產、高出生體重、產力異常等高危因素，進入產程后，嚴密觀察產程進展，嚴格掌握縮宮素使用指征及應用方法，避免宮縮過強、產程過快致急產的發生，此外要避免第二產程延長。產程中早期識別肩難產預警征象，充分做好人力準備(產科醫生守產，兒科醫生守產，增加臺下助產人員)，物品準備(產婦急救用品：重點的預防產后出血急救車、新生兒急救車)，對實施陰道助產者，接產人員應及時做好充分評估，提前做好預警方案，必要時請示上級助產護理組長到場守產。胎頭娩出后，助產者及時擠壓新生兒口鼻分泌物，等待下次宮縮時才協助娩出胎肩，協助胎兒外旋轉，使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致，輕牽引胎兒頸部，幫助充分暴露肩峰或前臂下1/3處時，方可娩出后肩，此時右手適度保護外陰，待雙肩娩出后，方可松開保會陰的右手。產程中，產婦恥骨弓過低，第二產程宮縮強度中，可以充分利用產婦骨盆出口后三角娩出胎兒，適當調整產床位置至前傾位，床頭抬高45°，指導用力時引導產婦雙手抱大腿，雙腿屈曲貼近腹部，同時引導產婦適當用力牽引胎頭，娩出前肩；接產前應做好充分的會陰條件評估，行陰部神經阻滯麻醉，適時側切增大陰道操作空間，防止肩難產發生，以減少新生兒鎖骨骨折發生。應警惕發生肩難產，一旦發生應立即啟動HELLPER 肩難產處理程序，采取屈大腿法，縮小脊柱彎曲度和骨盆傾斜度，合理分工，1人保護會陰、1人娩肩、1人在產婦恥骨上方觸到胎兒前肩部位向下后加壓，同時使用娩肩技巧的方法，指導產婦用腹壓，充分利用后矢狀徑娩出前肩。對持續性枕橫位、橫后位行徒手旋轉胎頭的同時，助手在腹部幫助胎體緩慢復位。③診斷方法：凡有高危因素且分娩過程中可能存在損傷環節的新生兒，注意觀察嬰兒上肢活動是否受限、擁抱反射是否消失[5]，輕壓患處新生兒是否因疼痛啼哭等進行綜合分析判斷。此外，常規的鎖骨觸診可協助早期發現新生兒鎖骨骨折：對比雙側觸摸鎖骨形態，體會骨擦感[6]，特別是中外1/3段[7]，對疑似病例及時行X線檢查協診，對確診病例作遠期隨診。

綜上所述，新生兒鎖骨骨折是產傷性骨折中最常見的一種，提高助產技術可進一步降低新生兒鎖骨骨折發生率，確保醫療護理安全，降低產科風險[8-9]。