中醫綜合康復治療脊髓損傷后神經源性膀胱尿潴留的臨床研究

顧兆偉 溫泉 劉曉峰 張立忠 張為民(通信作者)

130117長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院腦病康復科1，吉林 長春

130021長春市朝陽區清和社區衛生服務中心2，吉林 長春

310002空軍杭州特勤療養中心康復理療科3，浙江 杭州

脊髓損傷神經源性膀胱患者常伴有不同程度排尿障礙，主要表現為膀胱的儲尿和排尿功能障礙，嚴重者可出現反復膀胱感染、腎積水、腎功能不全乃至腎衰竭，神經源性膀胱是脊髓損傷患者死亡的主要原因之一[1]。神經源性膀胱的管理主要集中在提高生活質量和保持腎功能。目前，對脊髓損傷后神經源性膀胱的治療多采用間歇膀胱導管術、手法訓練(Valsalva 屏氣法及Crede 手壓法等)、藥物治療等非手術療法或采用手術干預方法。針灸、推拿、間歇導尿、手法訓練等非手術療法或手術方法，在臨床中應用越來越廣泛，甚至后期可發展成為重要的治療手段之一[2-4]。脊髓損傷后可出現不同程度排尿障礙，影響預后，甚至因反復泌尿道感染引起腎功能損害，影響患者回歸家庭和社會，故膀胱功能障礙的治療和護理越來越受到康復醫學工作者的重視[5]。本課題在評價中醫綜合康復治療方案治療脊髓損傷后神經源性膀胱尿潴留的臨床療效和安全性等方面進行系統觀察，形成規范、科學、適于臨床推廣應用的臨床康復治療方案。

資料與方法

2018年9月-2019年2月收治脊髓損傷后神經源性膀胱尿潴留患者65例，隨機分為試驗組33例和對照組32例。入選者均滿足以下診斷標準：①西醫診斷標準：參照《神經源性膀胱診斷治療指南》(2009年)及美國脊髓損傷協會(ASIA)《脊髓損傷神經學分類國際標準》(2011年)擬定。②中醫診斷標準：參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》 (ZT/T001.1-001.9-94)和《中藥新藥臨床研究指導原則》(原中華人民共和國衛生部，1993年)中有關“癃閉”的診斷依據擬定。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1～3。

方法：試驗組采用中醫綜合康復治療配合基礎治療：⑴脊髓損傷基礎康復治療：參照國家中醫藥管理局“十一五”重點?？茀f作組脊髓損傷中西醫結合診療方案進行治療。①運動功能障礙的治療包括：肌力訓練、肌肉牽張訓練、墊上訓練、坐位訓練、輪椅訓練、平行桿內站立訓練、步行訓練、上下階梯訓練、日常生活活動能力訓練、輔助器械的應用、針刺治療、推拿治療。②膀胱功能障礙的治療包括：功能訓練可選用間歇導尿、排尿訓練、針灸治療、推拿治療、辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥；根據病情需要，選擇心理治療、穴位注射、藥物熏洗等、內科基礎治療；護理包括間歇導尿、飲水計劃、導尿管護理、防治壓瘡、體位選擇、飲食及心理護理、并發癥的預防與護理等。⑵神經源性膀胱尿潴留中醫綜合康復治療：①針刺治療：穴位包括三陰交、中極、關元。方法：患者于排尿后進行針刺治療，用75%酒精棉球常規消毒，選擇40 mm×0.25 mm 毫針，直刺0.5～1寸。緩慢進針，平補平瀉。干預時間：治療30 min/次，1次/d；連續治療5 d，停止2 d，14 d為1個療程，每個療程間隔1～2 d。2個療程為1個治療周期，共治療2個周期(4個療程)。②推拿治療：穴位：中極、氣海、足五里。方法：患者排尿后進行推拿治療，患者選擇仰臥位，先順時針摩小腹5～8 min(掌摩法)，選擇中極、氣海、足五里點按各1 min；手法輕柔和緩；患者雙側大腿內側肌肉拿揉5 min，結束治療。干預時間：每次治療約20 min，1次/d。連續治療5 d，停止2 d，14 d 為1個療程，每個療程間隔1～2 d。2個療程為1個治療周期，共治療2個周期(4個療程)。③膀胱功能訓練：參照《脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復指南》(2013年版)制定。a.行為技巧訓練：在指導患者執行飲水計劃的同時，使患者在規定時間排尿。b.肛門牽張訓練：示指戴指套后涂潤滑油，緩緩插入肛門，向一側牽拉，以緩解尿道及肛門括約肌痙攣，再采用Valsalva屏氣法排空膀胱。c.代償性排尿訓練：臍下3 cm 處用拳頭深按壓，并向恥骨方向滾動，囑患者增加腹壓幫助排尿(Crede 按壓法)。④間歇性導尿：參照《神經源性膀胱護理指南》(2011年版)制定：a.操作方法：患者取舒適體位，選擇合適的親水性塑料導尿管，進行導尿，同時于恥骨上輕柔按壓，使尿液完全排出。b.導尿間隔時間：取決于膀胱殘余尿量，一般為4～6 h，導尿不超過6次/d；可隨膀胱殘余尿量的減少而逐步延長間隔時間。當膀胱殘余尿量＜100 mL 時，可停止間歇導尿。⑶基礎護理方案：參照《神經源性膀胱護理指南》(中國康復醫學會康復護理專業委員會，2011版)擬定，包括心理護理、健康教育、生活指導、飲水計劃等。對照組采用基礎治療：脊髓損傷基礎康復治療：參照《臨床診療指南—物理醫學與康復分冊》中脊髓損傷的內容，采用脊髓損傷基礎康復治療，包括早期康復護理、康復訓練、心理治療、運動功能康復、藥物治療等。間歇性導尿、膀胱功能訓練及基礎護理方案具體操作方法、導尿時間間隔及注意事項同脊髓損傷基礎康復治療。

表1 兩組患者性別分布情況比較(n)

表2 兩組患者年齡分布情況比較(±s，歲)

表2 兩組患者年齡分布情況比較(±s，歲)

組別 n 最小年齡 最大年齡 平均年齡 t P試驗組 33 18 65 43.50±12.23 0.806 6 ＞0.05對照組 32 20 65 42.32±11.52

表3 兩組患者脊髓損傷類型分布情況比較(n)

療效判定標準：根據《神經源性膀胱診斷治療指南》(中華醫學會，2010年)、《脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復指南》(中國殘疾人康復協會脊髓損傷康復專業委員會等，2013年)等文獻，制定如下綜合療效評價標準：①臨床控制：患者腎功能正常，控尿或排尿功能顯著改善，建立平衡膀胱(膀胱殘余尿量占膀胱容量的10%～20%，且無癥狀性泌尿系感染)，膀胱殘余尿量≤100 mL。②有效：腎功能正常，控尿或排尿功能明顯改善，未能建立平衡膀胱，但患者生活質量指數(I-QoL)較治療前提高≥30%，或膀胱殘余尿量與治療前比較減少≥30%。③無效：腎功能異常，控尿或排尿功能未明顯改善，未能建立平衡膀胱，膀胱殘余尿量與治療前比較減少＜30%，患者生活質量指數(I-QoL)較治療前提高＜30%。

臨床評價周期：兩組患者康復治療方案，均每周治療5 d，2周為1個療程，每個療程間可休息1～2 d，用于進行康復評定。2個療程為1個治療周期，共治療2個周期(4個療程)。

隨訪評價周期：治療結束后前3個月內，隨訪1次/月；治療結束后第6個月，隨訪1次。

統計學處理：數據應用SPSS 軟件處理；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義；顯著性水平α=0.05。

結 果

兩組患者治療前后導尿評分比較：試驗組治療后導尿評分高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

兩組患者治療前后尿失禁生活質量問卷評分比較：試驗組尿失禁生活治療問卷評分高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

討 論

尿路感染、疼痛、痙攣和壓瘡等是脊髓損傷常見并發癥。脊髓損傷后膀胱儲尿和排尿功能受損，導致膀胱不同程度殘余尿，從而易導致細菌生長繁殖，引發泌尿道感染，甚至可發展成為腎積水、腎功能不全，乃至腎衰竭，為脊髓損傷患者后期死亡主要原因之一，嚴重影響患者生存質量和生存率[6-7]。

表4 兩組患者治療前后導尿評分比較(±s，分)

表4 兩組患者治療前后導尿評分比較(±s，分)

組別 n 治療前導尿評分 治療后導尿評分 t P試驗組 33 1.73±1.18 3.95±1.86 2.164 6 ＜0.05對照組 32 1.67±1.13 3.47±1.74

表5 兩組患者治療前后尿失禁生活質量問卷評分比較(±s，分)

表5 兩組患者治療前后尿失禁生活質量問卷評分比較(±s，分)

組別 n 治療前問卷評分 治療后問卷評分 t P試驗組 33 46.75±23.07 65.08±22.18 2.495 6 ＜0.05對照組 32 49.64±23.95 58.22±22.49

長春中醫藥大學終身教授閻洪臣始終從事中醫治療脊髓病研究工作，閻洪臣教授認為脊髓病“多虛而少實，”治療上要堅守“宜補不宜瀉，以補腎為主”的法則[8-9]。在閻洪臣教授學術經驗指導下，課題組系統地開展脊髓損傷后神經源性膀胱尿潴留的文獻研究、理論研究和臨床研究等工作。經研究認為，脊髓損傷后神督脈受損，膀胱、三焦氣化不利，導致排尿功能障礙。膀胱為六腑之一，“以通為用”，運用針刺、推拿等中醫綜合康復治療，可有效調節膀胱氣機，助膀胱氣化，以達到清利下焦，通利小便的治療目的，切實減少患者膀胱殘余尿量，降低尿路感染發生率，提高患者生活質量。

臨床實踐證明，單一的干預措施難以達到最佳康復效果，通過對各種康復治療方法的評價與比較，優選出經濟有效而規范的脊髓損傷后神經源性膀胱尿潴留綜合康復治療方案，對提高患者康復水平和生存質量具有重要意義[10-12]。因此，積極開展以中醫康復治療為主的綜合康復治療方案，對建立規范的臨床治療方案和安全評價體系，提高脊髓損傷后神經源性膀胱尿潴留的綜合康復治療水平，促進中醫康復學的發展具有重要意義。