湖南省全科醫師規范化培訓效果評估的研究

伍媛 劉翠中(通信作者) 歐柏青

410001湖南省人民醫院全科醫學科1，湖南 長沙

410001湖南省人民醫院老年病科2，湖南 長沙

全科醫學是整合目前的生物醫學、心理學及社會學于一體的綜合性臨床二級學科，國外發達國家的全科醫學制度已很完善，我國全科醫學是20世紀80年代引進的，起步相對較晚。全科醫生培養是深化醫藥衛生體制改革的重要舉措。我國目前大部分地區已經開展了全科醫生的規范化培訓工作，但時間不長，經驗也不夠豐富，因此在培訓過程中難免還存在一些問題，針對其所做的效果評估研究也十分有限。湖南省2010年啟動了全科醫師規范化培訓工作，目前，經過規范化培訓畢業的全科醫生培訓學員均已經走上了工作崗位，但規范化培訓對其實際臨床工作的意義如何，目前尚無系統研究評估。培訓效果評估是教育培訓活動中重要一環，是衡量培訓效果的主要途徑與手段，對參與培訓的各個主體及培訓本身都具有重要的作用，對培訓持續性改進有重要的指導意義[1-3]。目前，國內外關于培訓效果評估的模型主要包括以下幾種：柯氏評估模型、CIPP 評估模型、Hambinn 模型等[4-5]，柯氏評估模型是培訓開發效果評估領域中最為有名且應用最為廣泛的一種。本研究旨在通過柯氏評估模型對我省的全科醫師規范化培訓效果進行評估，以便進一步優化規范化培訓體系，提高培訓效果。

資料與方法

2013-2017年已完成和正在參加我省5+3全科醫師規范化培訓的學員列為研究人群，共102名湖南省全科住院醫師規范化培訓基地學員，均來自長沙市三級甲等綜合醫院，分別為湖南省人民醫院32名，中南大學湘雅醫院20名，中南大學湘雅二醫院19名，中南大學湘雅三醫院20名，長沙市中心醫院11名。除外未參加基層實踐基地輪轉的在培學員。

問卷和訪談設計：根據柯氏評估模型在培訓效果評估領域的應用經驗，結合我省目前規范化培訓的具體實際情況，在綜合了醫學及教育方面專家的意見后制定該研究的調查問卷和訪談內容，以問卷調查、電話訪談、面對面訪談等方式收集數據。

資料收集：①反應層：針對理論培訓、臨床科室輪轉、基層實踐基地3個階段進行問卷調查，掌握學員對培訓項目的滿意度。②學習層：對所有受調查人員進行統一理論考試，總分100分，考試時間1小時，考試內容針對住院醫師規范化培訓大綱的全科醫學部分，涵蓋理論培訓、臨床科室輪轉、基層實踐基地3個階段的學習內容。評估學員的知識層面。③行為層：對已經參加完規范化培訓的全科醫師通過問卷調查了解學員是否把培訓期間所學的全科醫學知識技能運用到日常的臨床工作中去。④結果層：對已經參加完規范化培訓的全科醫師，通過電話訪談、面對面訪談等方式，評估培訓對基層衛生服務機構及全科醫師本人帶來的影響。

統計學方法：定性資料采取筆錄的方式記錄整理，定量資料采用EXCEL 建立數據庫，用統計軟件SPSS17.0 進行數據的分析和處理，采用Spearman 相關性分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

調查人群和基地基本情況：本研究共調查了于2013-2017年在湖南長沙三級甲等綜合醫院參加全科規范化培訓的學員102位。其中男性77名，女25名，平均年齡(24.35±4.4)歲，學歷均為本科及以上，正在參加規范化培訓學員66名，已結束規范化培訓參加工作全科學員36人，其中有4人結束培訓后未從事全科相關工作，28人參加全科基層醫療臨床工作，2名參加全科基層醫療管理工作。一般資料情況。見表1。

參加本研究的全科規培基地均為長沙市三級甲等綜合教學醫院，目前均無獨立設置的全科醫學科，教學師資條件均符合全科規培基地設置要求。基層實踐基地均為符合全科基層實踐基地設置要求并與臨床基地簽署了長期聯合培養協議的長沙市各街道社區衛生服務中心。

效果評估體系：根據柯氏評估模型制定了評估體系。根據專家意見對反應層、行為層制定了問卷調查表。并對調查表進行了信度和效度分析，調查表內容均經過全科醫學培訓專家的審核，具有良好的內容效度；結果效度采用因子分析的方法，對量表進行KMO值計算及Bartlett's球形檢驗證明量表適宜進行因子分析，并計算主因子可解釋總變異百分比為70.8%，各題項因子載荷均＞0.70；信度分析采用Cronbachaα信度系數法，反應層調查表α系數為0.945，行為層調查表α信度系數為0.874，提示具有良好信度。所有研究人群均接受反應層和學習層的評估，對已結束規范化培訓并從事全科相關工作的畢業學員進行行為層和結果層的評估。見表2。

評估結果：反應層評估結果：針對規范化培訓中的理論培訓、臨床科室輪轉、基層實踐基地3個階段進行滿意度調查，理論培訓階段和臨床科室輪轉階段的滿意度普遍較高，基層實踐基地階段滿意度較低。見表3。

學習層評估：統計受調查學員的考試分數，并通過Spearman 相關性分析學員的考試成績與年齡、性別、規范化培訓時間、基層工作時間等的相關性，具體結果見表4。結果提示考試分數與年齡、性別、基層工作時間均沒有相關性，與規范化培訓時間有正相關性。見表4。

行為層評估：對已經完成培訓走上全科相關工作崗位的32名全科醫師進行行為層評估，根據全科醫師能否按照全科醫學臨床理念診治患者及工作質量進行評估，工作質量主要從能否將培訓的基礎理論運用到臨床工作中、能否將培訓中的臨床診治知識運動到臨床工作中、能否將培訓中的臨床操作技能運用到臨床工作中3個方面進行調查，調查結果如表5。提示僅少數全科醫師不能按照全科醫學臨床理念診治患者，不能將培訓的基礎理論、臨床診治知識應用到臨床工作中，17.4%的學員不能將培訓中的臨床操作技能運用到臨床工作中。見表5。

表1 調查人群一般資料(%)

表2 湖南省全科醫師規范化培訓效果評估體系

表3 規范化培訓3階段滿意度調查結果(%)

表4 學習層評估結果

表5 行為層評估調查結果(%)

結果層評估：對已經完成培訓走上全科相關工作崗位的32名全科醫師進行結果層評估，主要采取電話訪談和面對面訪談形式，主要為全科工作的崗位勝任力相關內容，所有人均認為自己能勝任全科工作，其中91%的人認為自己的全科工作崗位勝任力很好，9%認為全科工作崗位勝任力一般。

討 論

湖南省全科規范化培訓學員對理論培訓階段和臨床科室輪轉階段的滿意度普遍較高，基層實踐基地階段滿意度較低；考試分數與年齡、性別、基層工作時間均沒有相關性，與規范化培訓時間有正相關性；僅少數全科醫師不能按照全科醫學臨床理念診治患者，少數不能將培訓的基礎理論、臨床診治知識和臨床技能操作運用到臨床工作中；結束培訓后走上全科工作崗位的全科醫師認為自己能勝任全科工作，其中91%的人認為自己的全科工作崗位勝任力很好，9%認為全科工作崗位勝任力一般。因此，需設法提高湖南省全科規范化培訓的基層實踐基地階段的滿意度，加強臨床操作技能的訓練和運用的培訓，從而提高進一步規范化培訓效果。

培訓效果評估對全科學員、培訓基地都意義重大。對培訓學員而言，培訓效果評估的開展可以更多收集他們對于培訓的需求、意見及建議，有利于站在他們的角度來設計、優化培訓體系，提高培訓學員的學習積極性。對培訓基地而言，評估培訓是否給參訓學員帶來了預期的提升，并根據評估結果對培訓活動的各組成部分進行適當的調整和改進，對培訓效果進行評估，有利于加快培訓組織與實施部門的相關能力建設，促進它們的進步與發展[6]。湖南省全科醫師培養現狀的調查研究提示[7-8]，現存的培養模式存在培訓目標不明確、內容教學安排不合理、師資培養工作滯后等缺點，使全科醫學缺乏職業化定位等問題。于先清在對安徽全科醫師培訓培訓效果的研究中指出，大多數學員理解并接受全科醫學基本理論和相關知識，開始注重全科醫學理念的培養。但工學矛盾依然突出，很大程度上影響了培訓效果。近年來我國全科醫學崗位培訓有很多進步，但跟英國、美國等尚有很大差距[9-11]。

全科醫師規范化培訓是培養全科醫師的重要途徑。本研究結果表明，理論培訓階段和臨床科室輪轉階段的滿意度普遍較高，基層實踐基地培訓階段滿意度較低。目前確實有很多基層實踐基地的師資力量薄弱，缺乏經過正規全科醫學師資培訓和具有全科醫學服務理念的醫師，缺乏有帶教全科學員經驗的師資，缺乏教學設備[12-13]。因此，應加強全科醫學基層師資隊伍建設，提高基地醫師的業務能力和臨床帶教能力意義重大。而對于畢業后走上工作崗位的全科醫生，少數全科醫師不能按照全科醫學臨床理念診治患者，不能將全科基礎理論、臨床診治知識、臨床操作技能運用到臨床工作中，這跟我們很多臨床基地，包括本研究中的基地，沒有獨立設置的全科醫學科和缺少具有豐富全科帶教經驗的師資有很大的關系，很多臨床基地的帶教老師常使用專科臨床思維帶教全科學員，且部分基地沒有開設全科門診，給全科醫師接診能力的培訓帶來困難[14-16]。

因此，加強臨床基地的學科建設，加強應用全科知識能力的培訓，提高基層實踐基地的師資、教學質量等水平，將進一步提高湖南省全科醫學規范化培訓效果。