急診PCI 術中無復流治療中替羅非班的作用

黃小洪

急診經皮冠狀動脈介入治療術（Percutaneous coronary intervention，PCI）是臨床開通罪犯血管、恢復心肌灌注、挽救瀕死心肌、保護心肌功能的主要方式，可明顯降低心肌梗死患者的死亡率[1]。無復流現象是急診PCI術中較常見的一種并發癥，發生率約為5%～20%，會導致患者心肌梗死面積增大和左室射血分數下降，增加了患者死亡和心室重塑誘發心力衰竭的風險[2]，冠脈內推注硝普鈉是臨床處理PCI術中無復流現象常用的方法，但效果不理想，近年來相關研究顯示，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑用于PCI術治療中可改善患者的血流情況，而替羅非班是一種非肽類、短效的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑[3]。為了探究冠脈內注射替羅非班用于PCI術中無復流患者的效果，筆者進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2018年12月于我院行急診PCI術治療出現無復流現象的患者102例，均滿足以下納入標準：經冠狀動脈造影確診，符合《2016年中國經皮冠狀動脈介入治療指南》中的標準[4]，患者充分了解本次研究且簽署了知情同意書；排除標準：合并心源性休克、急性左心衰、低血糖和糖尿病酮癥酸中毒者，既往心肌梗死病史及支架內血栓形成史者，既往冠狀動脈搭橋術史，合并冠脈內膜夾層、高血栓負荷和冠脈痙攣者，腎動脈灌注不足病史者，合并嚴重感染、血液病和肝腎功能不全者及研究相關藥物過敏者。本次研究通過了醫院倫理委員會的批準。

將102例患者隨機分為常規組和觀察組，各51例。常規組患者中男性和女性分別為39例和12例；平均年齡為（59.45±7.18）歲。觀察組患者中男性和女性分別為37例和14例；平均年齡為（59.52±7.16）歲。兩組患者一般資料的差異具有進行對比性研究的價值（P＞0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者術前均給予600 mg的氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字J200040006，規格：75 mg×7片]或180 mg替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司生產，批準文號：J20130020，規格：90 mg×14 s）和300 mg的阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，批準文號：國藥準字J20080078，規格：100 mg×30片）口服，阿托伐他汀20～40 mg（北京嘉林藥業股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H19990258，規格：片劑：10 mg）或瑞舒伐他?。暇┱筇烨缰扑幱邢薰旧a，批準文號：國藥準字H20080670，規格：10 mg×7片/盒）10～20 mg，普通肝素（江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司生產，國藥準字H32023409，規格：2 mL：12 500單位，10支）70～100 U/kg靜脈注射。常規組：患者PCI術中出現無復流后立刻給予100～300 μg的硝普鈉（湖南科倫制藥有限公司生產，國藥準字H20033674，規格：50 mg）冠狀動脈內推注。觀察組：患者PCI術中出現無復流后在常規組患者基礎上給予400 μg的替羅非班（魯南貝特制藥有限公司生產，國藥準字H20090328，規格：50 mL：12.5 mg）冠狀動脈內推注。若患者年齡＞75歲或出現風險較高，術后可給予患者氯吡格雷75 mg口服，每日1次，兩組患者出院后均進行1個月的門診隨訪或電話隨訪。

1.3 觀察指標

觀察兩組治療前后的心肌損傷指標、治療后心肌組織灌注情況及治療后1個月的主要心血管事件（再發心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭和心因性死亡）。

術前和術后1天抽取患者5 mL的空腹狀態下的靜脈血，離心后，應用磷酸肌酸底物法檢測患者的血清肌酸激酶（Creatine kinase，CK）水平，應用免疫抑制法檢查患者的肌酸激酶同工酶（Creatine kinase isoenzyme，CK-MB）水平，應用化學發光法檢測患者血清肌鈣蛋白I（Troponin I，cTnI）水平，應用化學發光法檢測患者的血漿腦鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）水平。

以TIMI血流分級[5]為依據，對患者心肌組織灌注情況進行評估：無超過閉塞處的前向血流為0級；超過閉塞處的前向血流微弱，且遠端血管床尚未充盈為1級；遠端血管床充盈，但前向血流緩慢或延遲為2級；遠端血管床充盈，且前向血流正常為3級。

1.4 統計學分析

應用SPSS 22.0軟件對研究數據進行分析處理。計量資料以表示，行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；等級資料以n表示，行秩和檢驗。若P＜0.05，則差異具有統計學意義。

表1 兩組治療前后心肌損傷指標的對比（，n=51）

表1 兩組治療前后心肌損傷指標的對比（，n=51）

注：與常規組治療后相比，*P ＜0.05

組別 時間 CK（U/L） CK-MB（U/L） cTnI（ng/mL） BNP（pg/mL）常規組 治療前 521.28±65.16 51.62±9.41 0.13±0.07 142.48±51.29治療后 314.37±51.35 32.32±4.17 0.07±0.03 89.73±40.15 t 值 17.81 13.39 6.39 5.78 P 值 0.00 0.00 0.00 0.00觀察組 治療前 520.19±66.24 51.59±9.48 0.15±0.06 142.42±51.35治療后 152.26±31.03* 15.29±2.36* 0.02±0.01* 57.59±29.47*t 值 35.92 26.54 20.20 10.23 P 值 0.00 0.00 0.00 0.00

表2 兩組患者治療后心肌組織灌注情況的對比（n=51）

表3 兩組患者治療后1 個月主要心血管事件的對比（n=51）

2 結果

2.1 兩組治療前后的心肌損傷指標

兩組患者治療后的CK、BNP、CK-MB和cTnI水平明顯低于治療前的水平（P＜0.05），且觀察組患者治療后各指標水平明顯低于常規組治療后水平（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療后的心肌組織灌注情況

觀察組患者治療后心肌組織灌注情況明顯優于常規組患者（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療后1個月的主要心血管事件

觀察組患者治療后1個月心血管事件發生率明顯低于常規組（P＜0.05）。見表3。

3 討論

急診PCI術中無復流現象指的是嚴重狹窄或閉塞的冠狀動脈再通后，靶病變局部不存在明顯殘余狹窄和痙攣等機械性梗阻的情況，但心肌組織未得到充分灌注的現象，冠狀動脈造影顯示TIMI血流多為0～2級[6]。心肌細胞壞死水腫壓迫了微血管，引起白細胞和血小板的吸附、聚集等形成微血栓，PCI術中微血栓脫落等影響了冠狀動脈內的血流是導致無復流的主要機制[7]。

硝普鈉是臨床上常用的一種擴張血管的藥物，也是一氧化氮的直接供體，經靜脈注射進入血液后可直接分解為一氧化氮，而一氧化氮快速分解為緩激肽不僅可優先舒張冠狀動脈的微循環，還可擴張微小動脈，有助于患者心肌灌注情況的改善[8]。替羅非班是一種非肽類、短效的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，起效快，半衰期為2 h，通過對血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結合的高選擇競爭性的抑制作用，以發揮抑制血小板的聚集和激活的作用[9]，且替羅非班還可下降誘導型一氧化氮合酶的活性、促進內皮源性一氧化氮合酶的生成、減輕血管內皮的損傷、抑制鈣離子內流，具有穩定內環境和改善心肌功能的作用。本次研究中，觀察組患者PCI術中加用替羅非班治療后，患者治療后各指標水平均明顯優于治療前和常規組治療后的水平（P＜0.05）。

替羅非班經冠狀動脈內推注可使心外膜冠狀動脈及其微循環內病變局部的藥物濃度在短時間內升高， 5 min內抑制血小板聚集的作用可達96%，可阻斷動脈血栓的形成，降低血栓的負荷，避免了PCI術中微血栓的形成和脫落及遠端栓塞事件的發生，有助于冠脈灌注的重建和缺血心肌血流的恢復，改善患者PCI術中無復流的現象[10]。此外，還有研究顯示替羅非班在抑制血小板激活的過程中會釋放大量的縮血管物質和炎癥因子，不僅可改善病變血管的收縮狀態，還可以緩解血管的炎癥反應，有助于減少患者術后的心血管事件[11-12]。本次研究中，觀察組患者PCI術中加用替羅非班治療后，心肌組織灌注情況明顯優于常規組患者（P＜0.05），治療后1個月心血管事件發生率明顯低于常規組（P＜0.05）。

綜上所述，PCI術中無復流患者冠脈內注射硝普鈉聯合替羅非班的有效性和安全性較高。